Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

Суть заболевания

Дислокация головного мозга представляет собой смещение одних структур органа по отношению к другим. Дело в том, что мозг не занимает всего объема черепа. Между этим органом и арахноидальной оболочкой располагается субарахноидальное пространство.

В отдельных местах наблюдается его расширение, которое формирует субарахноидальные цистерны.

При увеличении давления в определенной зоне мозга и черепа происходят процессы смещения. Это означает, что при различных патологиях в развитии дислокационных синдромов принимают участие одни и те же структуры. Можно сказать, что клиническая картина дислокации мозга не связана с этиологией данного процесса.

При этом заболевание может сопровождаться различными симптомами – все зависит от скорости развития недуга, его расположения и степени тяжести.

Сдавление ствола мозга

Поражения
в пределах ствола мозга могут приводить
к раз­витию
комы, либо непосредственно проникая в
центрально распо­ложенные
структуры ствола мозга и разрушая их,
либо путем на­рушения
их кровообращения, которое вызывает
ишемию, некроз или
кровоизлияние. Наиболее частой причиной
такого первичного разрушения ствола
мозга является сосудистая патология
головно­го
мозга, но к сходным нарушениям приводят
также демиелини-зирующие
процессы, опухоли, гранулемы и абсцессы,
которые от­дельно
рассматриваются во второй части этой
главы.

Поражения
задней черепной ямки, располагающиеся
в непо­средственной близости, но не
распространяющиеся на ствол го­ловного
мозга, приводят к развитию коматозного
состояния тре­мя путями: 1) оказывая
на покрышку моста и среднего мозга
не­посредственное давление, ведущее
к развитию ишемии и отеку ретикулярной
активирующей системы;

2) вызывая
направленные вверх вклинения верхней
части червя мозжечка через тентори-альную
вырезку, что влечет за собой сдавление
верхних отделов среднего и промежуточного
мозга; 3) приводя к направленному вниз
вклинению миндалин мозжечка в большое
затылочное от­верстие,
что вызывает сдавление и смещение
продолговатого моз­га.

Подобное поражение задней черепной
ямки, в зависимости от его размера и
локализации, может обусловить одно, два
или все три
из описанных выше сдвигов, а если
поражение достаточно ве­лико
— все три сдвига неизбежны. Такой большой
очаг поражения и
вызванные им смещения структур ствола
мозга показаны на рис.
31.

лочнос
отверстие. Оно смесиио м»яальные^тд1л*
l^,^
двпжениев
ростраль-

II.
Направленное «верх смещение моз*ь ение
переднего отдела червя

иом
направлении самого ^мета
мозжечка переднего
отдела червя вызвало

через
тенториальное отверстие (1Ь).ььлиие
пе^ешеек
поясной извилины Гобо-

зрительных нервов
или перед-

ней
стенки III
желудочка не наолюдаю ™я-
Г0локного
мозга развивается частлч-
III.
Направленное вперм смещеиие е«ола в
,льтатеВКЛИНения
минда-
но
в результате самого Д^яво°3″‘™™
смещается кпереди и сдавливается на
по-
лин.
Ствол головного «озга в целом см ш . ймозгувел1,чены
в ооъеме.

верхпости
ската черепа. Ьак мосл % так и i
етело;3
– гипофиз; 4 – ножка
1
—перекрест зрительных нервов, /: Си1-наrvc;
7 — зрительный бугор; 8 — пла-
воронки;
5 -III
черепной нерв С I-
™ота^ i.,i
, ,0_!.коле1ю
мозолистого тела;
стинка
четверохолмия; 9 – ва™к5’°33°™,тая
перегородка;

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

и перекрест
зрительных „ервов.

Непосредственное
сдавление

Анатомические
и физиологические механизмы, лежащие
в ос­нове
отека, смещения и сдавленна мозга,
обсуждались в главе 2. При локализации
поражения в задней черепной ямке, как
и при супратенториальных поражениях,
на выраженность клинической симптоматики
в значительной степени влияет скорость,
с которой развиваются
эти изменения.

Однако задняя черепная
ямка из-за ее
меньших размеров обладает и меньшей
способностью противо­стоять объемным
патологическим процессам. Поэтому
увеличива­ющиеся
в размерах субтенториальные очаги
поражения вызыва­ют
нарушение функций соседних или отдаленных
нормальных тканей даже чаще, чем это
происходит в супратенториальном от­деле.

Соответственно такие обширные или
быстро развивающиеся объемные
процессы, как кровоизлияния в мозжечок
или его ин­фаркты, часто связаны с
развитием комы, главным образом из-за
отсутствия
достаточного времени для других структур
задней че­репной
ямки, таких, как непосредственно мозг,
спинномозговая жидкость
и кровеносные сосуды, чтобы восстановить
свой объем и
компенсировать воздействие очага
поражения.

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

В противополож­ность
этому медленнее развивающиеся
патологические процессы достигают
иногда равного или большего размера и
приводят к значительным деформациям
ствола мозга, не сопровождаясь на­рушением
сознания. Однако рано или поздно сдавление
ствола головного
мозга непосредственно разрушает нервную
ткань и де­формирует кровеносные
сосуды, приводя к развитию ишемии.

Направленное
вверх транстенториальное вклинение

При
избирательном расширении тканей задней
черепной ямки может
возникнуть направленное вверх вклинение
мозжечка и про­межуточного
мозга через тенториальную вырезку. Это
приводит к
сдавлению дорсальной поверхности
промежуточного мозга и прилежащих
сосудов и вызывает изменения в среднем
мозге и ок­ружающих
структурах, отток крови от которых
осуществляется по центральным церебральным
венам [2].

Деформируется задний отдел
III
желудочка и возникает угроза закупорки
сосудов. Ток спинномозговой
жидкости может быть блокирован либо
вследст­вие
закупорки водопровода мозга, препятствующей
движению спинномозговой
жидкости из боковых желудочков в
каудальном направлении,
либо в результате облитерации мостовой
и окружаю­щих
цистерн, мешающей току спинномозговой
жидкости в рост­ральном направлении
— от задней к передней черепной ямке
над поверхностью мозга.

няющийся
на нейтрализацию и компенсацию
направленного вверх вклинения снизу.
Наконец, направленным вверх вклинением
у на­мета
мозжечка могут быть сдавлены верхние
мозжечковые артерии, результатом
чего может быть инфаркт верхних отделов
мозжечка,

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

Направленное
вверх тенториальное вклинение при
объемных патологических процессах в
задней черепной ямке возникает ча­сто.
Vastine,
Kinney
[52] наблюдали смещение шишковидной
же­лезы
вверх у 5 из 15 их больных с субтенториальными
глиомами и в 22%
случаев у 28 больных с невриномами
слухового нерва.

В
нескольких недавних сообщениях содержится
обзор радио­графических
изменений, происходящих в результате
направлен­ного вверх вклинения
мозжечка через тенториальную вырезку.
Wackenheim
с соавт. описывают ангиографические
признаки на­правленного вверх вклинения
мозжечка и подчеркивают, что ве­дущим
признаком при постановке диагноза
является смещение вверх верхней вены
червя мозжечка [53].

Eisenberg,
Sarwar
при­водят
данные вентрикулографии одного больного,
у которого вкли­нение
возникло в связи с лечением гидроцефалии
методом шун­тирования с низким
сопротивлением [16]. Эти авторы подчер­кивают
наличие подъема и деформации задней
части III
желу­дочка
с облитерацией пинеального и
супрапинеального карманов.

Osborn
с соавт. описали данные КТ при
транстенториальном вклинении
в восходящем направлении [40]. По наблюдениям
этих
авторов, направленное вверх вклинение
вызывает на ранних стадиях
сдавление и легкое заднее уплощение
цистерны четверо­холмия.
По мере нарастания вклинения цистерны
постепенно все более
деформируются и, наконец, полностью
затемняются вкли­нившимся
червем мозжечка. У большинства
обследованных ими больных
возникала обструктивная гидроцефалия.

Направленное
вниз вклинение в большое затылочное
отверстие

В норме
миндалины мозжечка могут выступать в
цервикаль-ный канал на расстояние до 2
см [23], и на 5 из 6 препаратов мозга в норме
на нижней поверхности мозжечка против
большо­го затылочного отверстия
наблюдается желобок. У больных со
сдавленней в области отверстия желобок
углубляется и распро­страняется более
вентрально, включая ткань мозжечка с
обеих сторон
продолговатого мозга.

Если такие больные
остаются в жи­вых
достаточно долго, то развивается инфаркт
миндалин продол­говатого мозга и
верхней части спинного мозга. Однако
такая си­туация
является исключительной. Обычно вклинение
в большое затылочное
отверстие с компрессией продолговатого
мозга приво­дит
к фатальному прекращению дыхания и
кровообращения на­столько
быстро, что морфологические изменения
оказываются не-

значительными, н
это создает трудности для патологоанатома.
С физиологической точки зрения развитие
комы при сдавлении мозга в области
большого затылочного отверстия связано
с аноксией, вторичной по отношению к
расстройствам дыхания и кро­вообращения,
и непосредственно не является результатом
сдавления продолговатого мозга.

Формы и виды синдрома

В медицине принято выделять несколько разновидностей дислокационных синдромов, выделяют следующее:

  • смещение мозговых полушарий под серповидный отросток;
  • височно-тенториальное смещение;
  • смещение миндалин мозжечка в районе кости затылка;
  • смещение мозгового моста, которое проходит через отверстие намета мозжечка;
  • смещение извилин лобной зоны в направлении цистерны перекреста;
  • заполнение средних и боковых цистерн моста;
  • мозжечково-тенториальное смещение;
  • смещение задней области мозолистого тела в дорсальном направлении в цистерну с таким же названием;
  • наружная дислокация.

Врачи выделяют несколько этапов развития дислокационного синдрома. К ним относят следующее:

  • выпячивание;
  • вклинение;
  • ущемление.

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

При выпячивании определенной зоны ткани мозга в большое отверстие, которое находится в районе затылка или в щели, на нем появляется венозный застой. Следствием данного процесса может стать локальный отек и небольшие кровоизлияния.

Вклинение не приводит к прекращению прогрессирования симптомов локального отека. В результате данного процесса увеличиваются размеры патологического очага. Более того, он приобретает грыжевидную форму.

Симптоматика

Данная патология обычно сопровождается состоянием комы у пациента. Однако потеря сознания наблюдается не всегда.

К примеру, если к нарушению привел внезапный процесс, отек мозга или инфекционное поражение нервной системы, человек может оставаться в сознании.

К развитию дислокации мозга могут приводить и другие факторы, под воздействием которых аномальный процесс протекает более медленно.

Обычно для него характерны такие симптомы:

  • судороги;
  • временное или постоянное падение зрения;
  • выраженные головные боли;
  • частая рвота и тошнота.

Диагностика и лечение

Основной целью лечения является устранение причины развития заболевания. Только это позволит сделать терапию максимально эффективной. Чтобы решить эту задачу, нужно провести тщательную диагностику.

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

Как правило, она включает следующие виды исследований:

  1. Эхоэнцефалография – позволяет оценить уровень смещения срединных структур в том или ином направлении. При этом важно понимать, что результаты эхоэнцефалографии позволяют заподозрить лишь боковую форму патологии, при которой полушарии мозга смещаются под серповидный отросток. А вот аксиальную дислокацию данное исследование не выявляет.
  2. Ангиография.
  3. Компьютерная томография.
  4. Магнитно-резонансная томография.
Стоит отметить, что даже при подозрении на развитие данного заболевания категорически запрещено проводить люмбальную пункцию. Данная процедура приводит к снижению давления ликвора в подпаутинной зоне спинного мозга. При наличии очага повышенного давления есть риск развития процессов вклинения. Это может спровоцировать летальный исход.

Чтобы справиться с данным нарушением, прежде всего нужно устранить причины его появления. К нехирургическим методам, которые применяются при развитии дислокационных синдромов, стоит отнести следующее:

  • барбитуровый наркоз;
  • периодическая глубокая гипервентиляция;
  • умеренная гипотермия;
  • применение глюкокортикоидов.

Если у человека развивается отек мозга и процессы, которые провоцируют дислокацию мозга, проводится хирургическое вмешательство. В данном случае по жизненным показаниям может выполняться декомпрессивная трепанация черепа.

Чтобы справиться с патологическим очагом, нужно выполнить достаточно широкую трепанацию – не менее 5 на 6 см. Она непременно должна быть декомпрессивной. При этом вовсе не обязательно осуществлять резекционное вмешательство.

При развитии височно-тенториального вклинения трепанация осуществляется в височно-теменной зоне, причем ее следует делать как можно ниже. Если наблюдается двусторонняя клиническая картина, вмешательство проводят с двух сторон. После удаления аномального очага твердая оболочка мозга не подлежит зашиванию.

Помимо этого, для уменьшения давления внутри черепа и снижения угрозы развития опасных для жизни процессов выполняют дренирование желудочковой системы. Для этого осуществляется пункция переднего или заднего рога. Делать ее нужно из стандартных точек – Денди или Кохера.

Эффективность пункции будет выше, если осуществить дренирование на ранних стадиях развития вклинения. Если наблюдается боковое смещение желудочков, попасть в нужную область достаточно сложно.

Если же выполнить пункцию гидроцефального желудочка в области, противоположной очагу поражения, есть риск нарастания проявления дислокации и прогрессирования витальных нарушений.

Осложнения и прогноз

Виды вклинений (дислокаций) головного мозга

Если своевременно не принять необходимые меры, дислокация мозга может стать причиной опасных последствий для здоровья. Основным из осложнений является отек органа.

На начальном этапе развития данная аномалия имеет обратимый характер, однако по мере развития мозговые структуры подвергаются необратимым изменениям. Как следствие, наблюдается гибель нейронов и разрушение миелиновых волокон.

Поскольку данные нарушения имеют стремительный характер, полностью справиться с последствиями отека удается лишь при условии своевременно оказанной помощи. Причем данное утверждение справедливо лишь для молодых и здоровых пациентов.

В большинстве случаев у людей, которые остались в живых, навсегда остаются проявления перенесенного состояния. Они могут иметь разный характер и степень тяжести – все зависит от локализации патологии. Итак, последствия могут быть следующими:

  1. При локализации отека в продолговатом мозге, в котором расположены основные центры жизнеобеспечения, могут наблюдаться такие осложнения, как нарушения дыхания, проблемы с кровоснабжением, судорожный синдром, эпилепсия.
  2. Даже после адекватной терапии у человека может наблюдаться повышенное внутричерепное давление, значительно ухудшающее качество его жизни. Дело в том, что данное состояние сопровождается головными болями, нарушением сознания, утратой ориентации во времени, снижением качества коммуникации. Пациент может страдать от повышенной сонливости и заторможенности реакций.
  3. Большую опасность представляет защемление и смещение ствола мозга. Данное состояние может привести к развитию паралича и даже к остановке дыхания.
  4. После терапии и курса восстановления у многих людей сохраняются спаечные процессы между мозговыми оболочками. Также они могут локализоваться в ликворных пространствах и мозговых желудочках. Это нередко провоцирует головные боли, депрессии, нарушения в нервно-психической сфере.
  5. При длительном отеке мозга и отсутствии лечения могут наблюдаться нарушения работы органа и снижение интеллектуальных возможностей человека.

В целях предупреждения нарушения

Чтобы не допустить развития дислокационного синдрома, необходимо соблюдение следующих правил:

  • защищать голову в любых опасных ситуациях – при езде на велосипеде, мотоцикле, при занятиях активными видами спорта;
  • всегда использовать ремни безопасности при поездках в автомобиле;
  • следить за питанием и весом, исключить вредные привычки;
  • предотвращать инфекционные поражения головного мозга;
  • придерживаться правил безопасности при подъеме в горы;
  • вовремя лечить патологии системы кровообращения.

Дислокация головного мозга – достаточно опасное состояние, которое представляет реальную угрозу для жизни. Потому так важно своевременно обращаться к врачу при любых подозрениях на данную патологию.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector