Трепанация головного мозга

Ранние послеоперационные последствия

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого про­ведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.

Современная операционная должна быть обеспе­чена универсальным операционным столом, позво­ляющим производить на нем любые нейрохирурги­ческие операции, в том числе с использованием различных положений больного.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жест­кой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные ана­логи. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны го­ловы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.

Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее сме­щение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фик­сируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет используют специальные «детские» шипы.

Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции. 

С этой целью используется различные оптические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы име­ют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирурги­ческого вмешательства. Современные нейрохирурги­ческие микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в лю­бом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно опти­мизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).

Сегодня наряду с обычными нейрохирургиче­скими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фре­зы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.

Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирурги­ческого инструментария, особенно при манипуля­ции на глубинных и краниобазальных структурах.

Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.

Любая нейрохирургическая операция требует при­менения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зави­симости от конкретных задач.

Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще ис­пользуют при рассечении мышц и надкостницы. Би­полярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет вы­полняет функцию манипулятора.

Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулиро­вать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пин­цеты с постоянным капельным орошением кончи­ков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).

Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желати­новая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная цел­люлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тромбиновым клеем («Nycomcd»).

В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с фор­мированием фиброзной капсулы. Меньшую ткане­вую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или поли­амида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию.

Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при про­хождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 уз­лов). Плетенные нити состоящие из нескольких во­локон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,

Для зашивания кожи чаще используют нерассасы­вающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узло­выми швами из нерассасывающего материала. На мыш­цы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы.

Для точной интраоперационной локализации глу­бинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, исполь­зуются ультразвуковые сканеры, которые дают воз­можность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.

Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ ото­бражение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Исполь­зование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции.

К частым осложнениям после проведения трепанации черепа относятся кровотечения. Они могут возникать как во время самого оперативного вмешательства, так и сразу же после его окончания. Вследствие обильного кровоснабжения тканей головы за короткий промежуток времени больной может потерять значительное количество крови.

В данном случае может потребоваться экстренная гемотрансфузия (переливание чужой крови). Поэтому в предоперационном периоде, если позволяет состояние больного, делают полноценное лабораторное и инструментальное обследование. В том числе определение группы крови и резус-фактора, так как при развитии массивного кровотечения на счету каждая секунда.

На современном этапе развития нейрохирургической техники непреднамеренное повреждение вещества головного мозга встречается чрезвычайно редко. Однако в некоторых ситуация оно вполне возможно. В зависимости от степени повреждения (размеров и глубины) мозгового вещества и формируются дальнейшие последствия.

Головной мозг реагирует на повреждения (сотрясение, ушиб или проникающие ранения) весьма однотипно. Развивается отек и набухание его вещества. На гистологическом уровне это проявляется выходом из капиллярного русла в межтканевое пространство значительного количества жидкой части крови и «просачивание» ею нервных волокон.

Это приводит к значительному увеличению объема мозгового вещества. Мозг как бы давит на черепную коробку изнутри. При неаккуратном проведении трепанации или неадекватной инфузионной терапии происходит смещение вещества мозга в трепанационное отверстие с развитием повреждения, разрывов и других невосстановимых изменений структуры.

Учитывая сложность любого вмешательства на мозге и серьезность тех причин, которые могут оказаться поводом для этого вмешательства, остается риск смерти прямо на операционном столе. В данном случае решающее значение имеет ряд обстоятельств, которые не во власти медицинского персонала.

Длительность проведения некоторых операций по поводу трепанации черепа сопряжена с риском развития осложнений, не являющихся непосредственным следствием самого вмешательства. Во-первых, это могут быть последствия длительного нахождения в наркотическом сне. Что сопряжено со многими расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

Конечности больного могут длительное время находиться в неестественном положении. Это сопряжено с повышением давления на отдельные нервно-сосудистые пучки и может приводить к повреждению этих структур и возникновению вялых параличей и парезов в послеоперационном периоде.

Нахождение в одном положении в течение нескольких часов на фоне отсутствия самостоятельного дыхания (так как подобные оперативные вмешательства проводятся под ингаляционным наркозом) может послужить причиной развития воспаления легких.

Предоперационный период играет большую роль в успешности проведения операции. Если больному показано плановое выполнение трепанации черепа, то необходимо выполнить ряд инструментальных исследований, с использованием которых удается визуализировать проблемный участок и разработать тактику операции. Также рекомендована консультация с другими специалистами (невропатолог, терапевт) для оценки общего состояния организма и диагностики сопутствующих заболеваний, способных вызвать осложнения при выполнении манипуляции.

Необходимо сказать, что очень часто пациенты поступают на операционный стул в ургентном порядке, когда счет идет на минуты, и проведение дополнительных обследований может стоить жизни больному. В минимум диагностических исследований при ургентных операциях должно входить: МРТ/КТ, общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма.

После операции больного переводят в реанимационное отделение под присмотр врачей реаниматологов. В течение суток производится тщательный контроль за состоянием пациента, потому чтоесть определенный риск развития послеоперационных осложнений. Если больной стабилен, то его переводят в обычную палату нейрохирургического отделения.

Техника проведения

Любое хирургическое вмешательство не обходится без риска. Общие осложнения от любой операции включают: кровотечение, инфекция, сгустки крови, реакция на наркоз. Могут быть и специфические осложнения, связанные с трепанацией черепа: судороги; отек мозга, что может потребовать второй краниотомии; повреждение нерва, что может привести к параличу мышц или слабости;

Результаты трепанации черепа зависят от основного заболевания, которое лечат.

Нейрохирургия – медицинское направление, отвечающее за хирургические вмешательства в ЦНС и мозг. Нейрохирурги применяют краниотомию чаще всего.

Что это – краниотомия черепа? Это общее название целой группы нейрохирургических операций, сопровождающихся трепанацией черепа.

Подобные вмешательства выполнялись еще с древних времен, но сегодня они заметно изменились в технике исполнения.

Трепанация черепа или краниотомия – это такое оперативное вмешательство, когда в костях черепной коробки просверливается отверстие, чтобы получить доступ непосредственно к ткани мозга. Несмотря на частоту применения, нейрохирурги считают операцию сложной, поскольку речь идет о проникновении в мозг.

По статистике, наиболее часто нейрохирургам приходится прибегать к краниотомии при удалении опухолей. Имеются в виду те случаи, когда новообразование расположено в доступности к удалению.

По своему назначению краниотомия головного мозга бывает 3-х видов:

• декомпрессионная (удаление части кости);
• резекционная (частичное удаление костной ткани);
• костно-пластическая (кость не удаляется, а в ней выкраивается «лоскут», которым после операции дефект черепа закрывают).

Декомпрессионная трепанация – выполняется в области чешуи височной кости. После удаления костной ткани вскрывается твердая мозговая оболочка в определенной области. Таким образом, над очагом поражения создается дефект в костях и оболочке. Это дает возможность врачам снизить ВЧД.

Декомпрессивная краниотомия является операцией только паллиативной. Ее применяют при неоперабельных опухолях, нарастающем травматическом отеке, при которых происходит повышение ВЧД.

При костно-пластической краниотомии у костной ткани сохраняют связь с сосудами, что позволяет установить лоскут на место после второго этапа.

Резекционная краниотомия применяется в основном при хирургической обработке ЧМТ, операциях на задней черепной ямке. Ткань кости удаляется только частично.

Наркоз может быть общий или местный. Больного подключают к системе для внутривенного введения препаратов. Сначала вводятся седатики для устранения чувства тревоги, а затем и анестетики. Если анестезия местная, на протяжении всей операции анестезиолог и хирург будут общаться с больным.

В обоих случаях голову пациента закрепляют с помощью особого устройства – называется «держатель головы». Это является необходимостью, чтобы во время операции не было ни малейшего движения или смещения головы.

Тогда и работа с мозгом будет наиболее точной. Для точного обнажения нужного участка мозга используется система навигации. Окружающие ткани при этом не повреждаются.

Участок операционного поля головы обрабатывают антисептиком. После начала действия наркоза выполняют разрез кожи головы с тем, чтобы оголить черепную кость.

На следующем этапе проводят распил черепной кости специальной высокоскоростной дрелью. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку и получают доступ к мозгу. С этого момента операция проводится под специальным микроскопом. Идет удаление опухоли. Кровотечение дренируется сразу или сосуды прижигаются.

В конце операции хирург тоже тщательно проверяет сосуды на наличие кровотечения и только после этого накладывает шов на твердую мозговую оболочку. Участок черепной кости возвращают на место. Зашивается кожа и прооперированный участок накрывают повязкой.

При необходимости в ране оставляется на 2 дня трубка для дренажа жидкости и крови из операционной области. Также может возникнуть необходимость подключения пациента к аппарату ИВЛ.

Сначала обнажают головку. Затем рассекают мягкие ее ткани. Края разрезов разворачивают и кость обнажают.

Перфоратором пробуравливают головку. Сначала ее фиксируют к входу в таз. Буравящие движения осторожно проводят до тех пор, пока самая широкая часть наконечника перфоратора не погрузится до краев отверстия, на один с ним уровень. Сближая и раздвигая рукоятки перфоратора в различных направлениях, на черепе делают 4-5 разрезов.

Последний этап – разрушение и удаление мозга плода. Это называется эксцеребрацией. Проводится тупой ложкой. Ею сначала разрушают мозг, а затем вычерпывают. Оставшаяся в этом процессе головка плода легко удаляется из родовых путей.

Анатомия основания черепа с учетом локализации парабазальных синусов, магистральных сосудов и краниобазальных нервов

Если точный диагноз установлен, трепанация проводится непосредственно над опухолью. В иных случаях вмешательству подвергается височный отдел: у людей с ведущей правой рукой — с правой стороны, у левшей — с лева. Такая система воздействия на мозг применяется для предупреждения у пациентов нарушений речи по причине набухания и выпячивания мозга в образовавшееся отверстие.

Данная операция имеет только одно противопоказание — трепанация не может быть проведена, если пациент находится в состоянии терминальной комы. В данном случае в его организме уже происходят патофункциональные изменения, ключевым из которых являются прогрессирующая гипоксия всех тканей, охватывающая и головной мозг, ацидоз и отравление организма продуктами неполноценного обмена. Учитывая такие изменения, трепанация считается нецелесообразной.

К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое яв­ляется сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также нали­чие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного.

Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке прохо­дят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покро­вов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение.

Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют гус­тую сеть анастомозов.

Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покро­вов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году и до настоящего времени остается классической.

Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), кото­рые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и вы­ходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мыш­цах лба.

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, кровоснабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующи­ми сосудистыми бассейнами.

Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной вет­вью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области.

Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направ­ляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противопо­ложной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуще­ствляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннервируя кожу задней половины головы.

Система венозных сосудов черепа и его покровов отлича­ется рядом важных анатомических особенностей: поверхност­ные вены, собственно покровов черепа обычно сопровожда­ют артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоетиеских вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом ве­ществе костей черепа;

Повреждения мягких тканей головы следует разде­лять на открытые и закрытые. К закрытым повреж­дениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемическое повреждение мягких покровов головы в резуль­тате длительного сдавления. Все виды нарушения це­лостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы — то есть ра­нам.

Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневро­за раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются перело­мами костей черепа и повреждением мозгового ве­щества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран.

Открытые повреждения мягких тканей головы тре­буют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние боль­ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций;

состояние шока и пси­хомоторного возбуждения, когда хирургическая об­работка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисепти­ками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного про­изводят отсроченную хирургическую обработку раны.

Небольшие поверхностные дефекты и ссадины кожи достаточно дезинфицировать и закрыть асеп­тической повязкой. Оптимальным сроком первич­ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4—8 часов с момента ране­ния.

Операционное поле подготавливают по всем пра­вилам ассептики. Используют чаще всего местную анестезию. После тщательного промывания раны и удаления инородных тел, производят экономное ис­сечение нежизнеспособных краев раны и остановку кровотечения. После этого накладывают глухой шов. При обширной отслойке кожи и наличии карманов, через контроапертуру накладывают трубчатый дре­наж с активной аспирацией в течение 24 часов.

При больших дефектах кожных покровов и не­возможности его закрытия производят первичную хирургическую обработку краев раны и ее закрыва­ют водорастворимыми мазями с антисептиками.

Хирургическая тактика при травматических дефек­тах скальпа строится с учетом его локализации, расположения в зоне волосистой или неволосистой ча­сти скальпа, размеров, и глубины дефекта, нали­чия подлежащих повреждений костей черепа, твер­дой мозговой оболочки и мозга.

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формирование этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1—2).

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1—3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев — получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Рис. 1—2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза:   1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительного дугообразного разреза; 3 — направление ротации кожного лоскута. 

Рис. 1—3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов:  1 — зона дефекта кожи; 2 — линия дополнительных разрезов; 3 — направление смешения кожных лоскутов. 

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при произведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа.

Рис. 1—4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительных дугообразных разрезов; 3 — направление смещения кожных лоскутов.   

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апоневротического лоскута. Для этого край кожно-апоневротического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки).

Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены.

Альтернативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.

Показания

Из-за появления новых консервативных методик лечения, количество показаний к проведению трепанации черепа постепенно уменьшается, однако данное оперативное вмешательство все еще остается актуальным при многих тяжелых состояниях.

Существует несколько видов трепанаций, отличающихся по показаниям и технике выполнения.

Декомпрессионная трепанация черепа или же (ДТЧ) проводится с целью снижения интракраниального давления. Внутричерепная гипертензия является самой частой причиной смерти у молодых пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. При неотложных состояниях декомпрессионная трепанация черепа—это наиболее предпочтительный способ устранения угрозы для жизни пациента,в особенности если консервативные методики снижения интракраниального давления не оказали должного эффекта.

Чаще всего такие больные погибают из-за смещения структур головного мозга относительно своего нормального положения, и вклинения продолговатого мозга в затылочное отверстие. Данное состояние ведет к неминуемой гибели, т. к. в продолговатом мозге находятся важнейшие сосудистые и дыхательные центры, отвечающие за жизненно важные функции организма. К внутричерепной гипертензии могут привести:

• новообразованиякрупного размера;
• внутричерепные абсцессы (полость, заполненная гноем);
• травмы, вследствие которых осколок кости начал давить на головной мозг. Также из-за повреждающих факторов может сформироваться гематома и/или кровоизлияние;
• инсульт головного мозга.

После инсульта, носящего геморрагический характер, возникает кровотечение, которое иногда бывает настолько интенсивным, что начинает формироваться гематома, сдавливающая структуры головного мозга.

Трепанация при инсульте и других вышеперечисленных состояниях носит паллиативный характер, т. е. она не лечит основное заболевание, но позволяет устранить внутричерепную гипертензию и предотвратить вклинение продолговатого мозга.

Костно-пластическая трепанация (КПТЧ) является начальным этапом к основному лечению заболевания. Доктору для создания оперативного доступа к структурам внутричерепной коробки необходимо удалить костный фрагмент. Это позволит выполнять манипуляции на сосудах и непосредственно на головном мозге. Показаниями к её проведению являются:

1. Паразитарные абсцессы, локализующиеся в головном мозге или в его оболочках.
2. Внутримозговые гематомы.
3. Пороки развития черепа.
4. Различные новообразования, подлежащие хирургическому удалению.
5. Аневризма сосудов черепа.

Можно заметить, что внутричерепная гематома является показанием для двух видов трепанаций. Если локализация и характер гематомы позволяют удалить источник кровотечения и вернуть целостность структурам внутричерепной коробки, то применяют костно-пластическую трепанацию черепа. Если же это выполнить невозможно, то для уменьшения внутричерепного давления рекомендовано выполнение декомпрессии.

Операция краниотомия имеет довольно обширный круг показаний. Сюда относятся первичные и вторичные опухоли мозга, которые при своем росте сдавливают важные центры мозга или его другие структуры. Следствием этого становится цефалгия, дезориентация, повышение ВЧД (внутричерепного давления).

При проведении операций такого рода делается в обязательном порядке биопсия, чтобы хирург знал, с чем он работает. Гистология проводится с помощью микроскопа буквально в течение нескольких минут прямо во время операции.

Опухоль может удаляться полностью или частично. Во втором случае вмешательство называют “операцией по снижению объема опухолевой ткани” – debulking.

Также краниотомия проводится при операциях на церебральных сосудах и устранении их патологических изменений. Это может быть аневризма, артериовенозная мальформация (врожденная аномалия с неправильным соединением сосудов). Еще поводом может стать:

• лечение локальных травм (перелом черепа или внутримозговое кровотечение);
• удаление абсцессов мозга;
• устранение гематом при инсультах геморрагического характера;
• удаление жидкости в черепе при гидроцефалиях;
• коррекция наследственных аномалий черепа у детей;
• снятие ВЧД;
• при эпилептическом статусе.

В чем результаты трепанации

Краниотомия – это операция, при помощи которой симптомы патологии облегчаются. Врач достигает улучшения функционирования мозга, сенсорных и функциональных возможностей пациента.

Краниотомия – это, по сути, первый этап любой операции на мозге. Участок свода черепа удаляется, и хирург обеспечивает себе доступ к мозгу. Сначала кости черепа перфорируют в виде небольших отверстий, затем в них вставляют проволочную пилу, а уже она кость распиливает.

От черепа отделяют кожно-костный лоскут, который после завершения операции ставится на место (это третий, последний этап операции). Вторым этапом становится непосредственно удаление патологической ткани, гематомы, сосуда и пр. В конце удаленную кость закрепляют на прежнем месте, а кожа зашивается.

Рак и опухоли мозга видео

Объем удаления зависит от типа опухоли. Он определяется интраоперационно, путем гистологического исследования. Об этом уже говорилось.

Удаление может быть полным или частичным, при обоих случаях краниотомия необходима. Это улучшает состояние больного и повышает эффективность лучевой и химиотерапии.

Доброкачественные опухоли не склонные к рецидивам удаляют полностью. Радикальное иссечение доброкачественных новообразований не требует назначения дополнительно химиотерапии или облучения.

Устранение злокачественных новообразований более агрессивное. Оно направлено на устранение всех атипических клеток. После операции назначается облучение или химиотерапия. Кроме того, краниотомия применяется и при удалении метастазов новообразований в других органах.

Головной мозг надежно защищен костями черепа, поэтому доступ к нему как в лечебных, так и в диагностических целях весьма затруднен. Хирургическая процедура по вскрытию черепа называется трепанация черепа или краниотомия. Название данной операции «краниотомия» состоит из двух корней и означает то, что она связана с образованием отверстия («томия») в черепе («кранио»).

Во время хирургической процедуры краниотомии череп открывается и часть черепа (костный лоскут) удаляется для доступа врача к мозгу под костным лоскутом. Костный лоскут обычно заменяется после процедуры крошечными пластинами и винтами.Трепанация черепа может быть маленькой или большой, в зависимости от проблемы.

Она может быть выполнена во время операции при различных неврологических заболеваниях, травмах или таких заболеваниях, как опухоли головного мозга, гематомы, аневризмы, артериовенозные мальформации или переломы черепа. Другие причины краниотомии: извлечение посторонних предметов (пуль и др.), отек мозга, инфекции. В зависимости от причины для трепанации черепа, эта операция требует пребывания пациента в стационаре от нескольких дней до нескольких недель.

Краниотомия – любое костное отверстие, которое разрезают на черепе. Есть много типов трепанаций черепа, которые названы в соответствии с отдельными областями черепа. Обычно костный лоскут заменяют. Если его не заменять, процедура называется «удаление фрагментов костей черепа» или резекция.

Трепанации черепа также названы по-разному, в зависимости от их размера и сложности. Малый размер называется резекционная трепанация, или «замочная скважина», потому костное отверстие выкусывается щипцами. Иногда стереотаксические рамы с изображениями или эндоскопы используются для прямого точного проникновения инструментов через эти маленькие отверстия.

– вставления шунта в желудочки, чтобы слить спинномозговую жидкость (гидроцефалия);- вставления глубокого стимулятора мозга для лечения болезни Паркинсона;- вставления монитора внутричерепного давления (ВЧД);- удаления маленького образца аномальной ткани (биопсия);- сливания тромба (стереотаксическая гематома);

Большие и сложные трепанации черепа часто называют «хирургией основания черепа» или костнопластической трепанацией. Эти краниотомии включают удаление части черепа, которая поддерживает ту нижнюю часть мозга, где находятся тонкие черепные нервы, артерии и вены. Реконструкция основания черепа часто необходима и может потребовать дополнительной экспертизы головы и шеи, работы отологического или пластического хирургов.

– удаления или лечения больших опухоли мозга, аневризм или АВМ;- лечения мозга после перелома черепа или травмы (например, огнестрельного ранения);- удаления опухолей, которые поражают кости черепа.

НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Вопрос о целесообразности выполнения костно­пластической или резекционной трепанации всегда решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера трав­мы, наличия многооскольчатого перелома, степени смещения мозга до операции или его пролабирования в костный дефект после удаления гематомы и др.

Следует подчеркнуть, что интракраниальное вме­шательство в остром периоде ЧМТ имеет свои осо­бенности, поскольку поврежденный мозг крайне чувствителен к вторичным повреждающим воздей­ствиям — длительной и грубой тракции шпателями, неоправданным пункциям мозга с целью поиска внутри мозговых гематом и др..

Блокада ликворных путей свертком крови, пере­гибы и деформации водопровода мозга, гематомы зад­ней черепной ямки, аксиальная дислокация мозга с ущемлением его ствола приводит к возникновению симметричной окютюзионной гидроцефалии. Наруше­ние циркуляции ликвора как по конвекситальным, так и по базальным субарахноидальным пространствам может наблюдаться вследствие массивных субарах­ноидальных кровоизлияний.

Нарушения ликвороциркуляции в остром перио­де ЧМТ требует в основном выполнения дренирую­щих операций. При окклюзионной симметричной гидроцефалии выполняют наружное дренирование переднего рога бокового желудочка субдоминантного полушария. Развитие дислокационной гидроцефалии при сдавлении мозга внутричерепными гематомами может потребовать дренирование расширенного же­лудочка в дополнение к основному вмешательству — удалению внутричерепной гематомы. Операции с им­плантацией шунтирующих систем используют в ос­новном при развитии гидроцефалии в промежуточ­ном и отдаленном периодах травмы.

Что происходит после операции?

На руках у пациента должно иметься заключение из амбулаторной карты, с указанием диагнозов и принимаемых им препаратов. Хирург должен иметь полное представление о пациенте – личное и медицинское.

Анализы стандартные: биохимия крови, ОАК, анализ на свертываемость.

Пациентам после 40 лет обязательно иметь при себе заключение ЭКГ. Также должны быть проведены процедуры по визуализации мозга – КТ и МРТ, фМРТ (функциональная МРТ) или ангиография сосудов мозга. За неделю до операции больной прекращает всякий прием противосвертывающих препаратов (аспирин и кумадин).

За 6 часов до операции не разрешается пить и есть, курить и жевать резинку. Перед отправкой на операцию снимаются украшения, одежда и зубные протезы. Операционный участок ко дню операции выбривают.

Она может занимать несколько часов – от 3-4 и дольше, в зависимости от сложности операции. До и после вмешательства пациент получает стероиды и противосудорожные препараты.

Краниотомия – это серьезная операция, госпитализация при ней длится 3-6 дней. Сроки определяются врачом по результатам эффективности проведенной операции.

После выхода из наркоза пациент переводится в отделение реанимации как минимум на 24 часа для продолжения тщательного мониторинга. По окончании пребывания его переводят в палату, где больному можно будет сидеть, есть мягкую протертую пищу. Помогает пациенту передвигаться персонал.

Во время периода выздоровления могут беспокоить головокружения и слабость. Очень важно не допускать загрязнения раны. Для этого ее надо каждый день промывать водой с мылом. Физические нагрузки исключаются на 6-8 недель.

До настоящего времени отстутствуют проспек­тивные рандомизированные исследования эффектив­ности декомпрессии зрительного нерва при ЧМТ, в связи с чем и показания к этим опреациям требуют уточнения. Вместе с тем большинство авторов считают, что основным показанием для декомпрессии зрительного нерва является отсроченное ухудше­ние зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаков его повреждения в канале.

Декомпрессия зрительного нерва может быть вы­полнена с использованием субфронтального или птериопального доступа. После подхода к внутричерепной части зрительного нерва, ТМО отслаивается от кости у основания и производится резекция верх­ней стенки канала до вхождения зрительного нерва в орбиту. Если во время этого вскрываются параназальные пазухи то после декомпрессии производят пла­стику ТМО.

Декомпрессия зрительного нерва пре­дусматривает не только вскрытие канала на всем протяжении, но и удаление практически половины верхней окружности зрительного канала, включая место входа и выхода зрительного нерва из канала. Вскрывается и кольцо ТМО, которое также может сдавливать зрительный нерв у места перехода его из внутричерепной части во внутриканальную.

Кроме субфронтальной интрадуральной декомп­рессии зрительного нерва, применяется транеэтмоидальный подход к каналу зрительного нерва.

Показания к хирургической декомпрессии лице­вого нерва и время выполнения операции сильно варьируют. Основными показаниями для хирурги­ческой декомпрессии лицевого нерва является нара­стание клинической картины нарушения функции лицевого нерва и неэффективность консервативно­го лечения. Для декомпрессии лицевого нерва реко­мендуют использовать чрезеосцевидный-транслабиринтный доступ к каналу лицевого нерва.

А.А. Потапов, Э.И. Гайтур

Опубликовал Константин Моканов

• нарушениемоторной и чувствительной функции;
• нарушения интеллекта;
• менингит;
• энцефалит;
• судорожный синдром;
• повреждение сосудов и формирование вторичных гематом;
• несостоятельность швов.

После инсульта может развиваться полный или частичный паралич, но это осложнение основного заболевания, а не операции.

К отдаленным последствиям операции относятся:

• деформация черепа;
• формирование келоидного рубца;
• головная боль, головокружение;
• нарушение памяти, быстрая утомляемость.

Необходимо сказать, что в большинстве случаев отдаленные последствия вызваны не операцией, а непосредственно патологией мозга.

Восстановление пациентов на послеоперационном этапе должно включать использование фармакологических препаратов, а также психологическую и социальную коррекцию. Многим больным после трепанации черепа устанавливают группу инвалидности, но это зависит от выраженности неврологических нарушений и от степени потери трудоспособности пациентом.

Шаг 1 – подготовка пациента. Никакая еда или напиток не разрешаются после полуночи в ночь перед операцией. Пациенты с трепанацией черепа поступают в больницу утром. Внутривенно вводят общую анестезию, в то время как больной лежит на операционном столе. Человек засыпает, и его голова находится в 3-контактном устройстве фиксации черепа, которое крепится к столу и держит голову во время процедуры в вертикальном положении.

Шаг 2 – разрез кожи. После того, как кожа головы намазана антисептиком, производится разрез кожи – как правило, позади линии роста волос. Хирург пытается обеспечить после операции хороший косметический результат. Иногда волосы можно щадящим образом побрить.

Шаг 3 – выполнение трепанации черепа, открытие черепа. Кожа и мышцы поднимаются до кости. Далее хирург сверлом выполняет один или более небольших заусенцев отверстия в черепе. Установив специальную пилу через отверстия заусенцев, хирург сокращает контур костного лоскута. Вырезанный лоскут кости поднимается и подвергается обработке защитным покрытием мозга, называемым «твердой мозговой оболочкой». Костный лоскут надежно хранится, пока в конце процедуры не будет заменен.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.

Наиболее важными краниотопографическими точ­ками черепа являются следующие: nasion — точка рас­положенная в середине шва между лобной и носо­вой костями; glabella — наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion — место соединения лобной, теменной и кли­новидной костей;

stephanion — место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma — место соединения сагиттального и венечного швов; vertex— центрально расположенная наивысшая точ­ка свода черепа; lambda — место соединения ламбдовидного и сагиттального швов; inion — наружный затылочный выступ; opisthion — задний край большого затылочного отверстия по средней линии;

Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа пред­ложены различные схемы.

Схема Kronlein

Предложенная Кренлейном схема наносится следую­щим образом. Вначале намечается нижняя горизон­таль, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).

Параллельно ей проводится вторая — верхняя го­ризонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: пере­дняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия — через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).

Рис. 1—5. Схема Kronlcin. 

Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Первая точка формируется в результате пересечения зад­ней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизон­тальной и соответствует нижнему концу централь­ной борозды.

Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно оп­ределить путем разделения пополам угла образован­ного центральной бороздой и верхней горизонталь­ной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и зад­ней вертикалями.

Схема Taylor-Haughton была создана на основании данных ангиографии, краниографии и компьютер­ной томографии. Первой проводится линия ос­нования, которая проходит через нижний край глаз­ницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить.

Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпе­реди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через су­ставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.

Рис. 1—6. Схема Taylor-Haughton. 

Боковая борозда проецируется на линии соеди­няющей точку, расположенную на 1/4 (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орби­тального отростка скуловой кости. Задний конец бо­ковой борозды находится в месте пересечения зад­ней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).

Верхний конец центральной (Роландовой) бороз­ды расположен на 4—5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через сере­дину линии основания черепа) с сагиттальной ли­нией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположен­ная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P).

Передняя черепная ямка кпереди постепенно переходит в лобный отдел черепа. От средней черепной ямки она отграни­чена задним краем крыльев клиновидной кости и костным гребешком (limbus sphenoidalis). Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) образуют глазничные части лобной кости, ре­шетчатая пластинка, часть тела клиновидной кости и верх­няя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ подразделяется на средний и два латеральных отдела.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с петушиным греб­нем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. У латерального края пла­стинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименные артерию и нерв.

Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых равна 20,13 (13—27) мм., ширина от петушиного гребня до меди­альной стенки решетчатого лабиринта составляет в передней трети 2,07 (0,3—6) мм., в задней трети 4,2 (2—7) мм. Эта пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабирин­тами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети — 10 мм (187).

В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоя­щие из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела но­совой полости. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке.

Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ровная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латерально она переходит в верхнюю поверхность малых кры­льев.

Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лобной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные отделы передней черепной ямки образуют кры­шу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.

По данным J. Lang, длина передней черепной ямки у взрослых равна в медиальной части 45 мм, а на уровне наибольшего прогиба малых крыльев кпереди — 35 мм. Наи­большая ширина передней черепной ямки в ее заднем отделе составляет, у взрослых мужчин 101,6 (93—114) мм, у жен­щин 100,5 (88—113) мм. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямки неодинакова.

Строение околоносовых пазух, к которым относятся лоб­ная, клиновидная, верхнечелюстная пазухи и решетчатые ячейки имеет решающее значение при повреждениях основа­ния черепа.

Решетчатые ячейки — полости овальной или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сооб­щающиеся с полостью носа и между собой в пределах каждой группы. Обычно имеется 8—10 ячеек, которые располагаются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости.

Лобная пазуха — парная полость, расположенная в лоб­ной кости, разделенная перегородкой, имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глаз­нице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образо­вана наружной пластинкой лобной чешуи, она наиболее тол­стая, особенно в области надбровной дуги.

Задняя стенка или внутренняя пластинка лобной кости тонкая, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Степень развития лобных пазух изменчива. Ее формирование начинается в возрасте 2 лет и заканчивается к 14 годам.

При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы меди­альной части надбровной дуги. В случаях сильного развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже венечного шва, назад в глазничные части лобной ко­сти, достигая малых крыльев, тело клиновидной кости и зри­тельный канал.

На основании рентгенологических и краниологических данных определяются следующие типы пневматизации: 1) центральный, когда пазухи расположены в средней части лобной чешуи (68% случаев); 2) попереч­ный, при котором пазухи распространяются в стороны до корней скуловых отростков (7,6%); 3) чешуйчатый, характе­ризующийся распространением пазух вверх по лобной чешуе (5,7%); 4) смешанный, представляющий сочетание попереч­ною и чешуйчатого типов (9,1%).

Клиновидная пазуха — парная полость в теле клиновид­ной кости. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее меди­альная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится вырезка клиновидной пазухи, располагаю­щаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода.

Зад­няя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа. Имеются следующие основные вари­анты формирования и расположения пазух: 1) пазуха распо­лагается в передне-верхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21% случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30%);

Что такое птерион

Птерион (лат. Pterion – крыло) — область на поверхности человеческого черепа в месте соединения клиновидно-чешуйчатого и клиновидно-теменного швов. Оно всегда имеет форму буквы “Н” и довольно легко определяется. Локализация – граница соединения 4 костей: теменной, височной, клиновидной, лобной. Эта точка наиболее слабая и уязвимая на всем черепе.

Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия

Использование диагностических трефинационных от­верстий в настоящее время необходимо только при от­сутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у боль­ных с клиническими признаками быстро нарастающе­го смещения мозга и тенториального вклинения.

Сторона проведения первой диагностической трефинации зависит от клинической симптоматики. Пер­вое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипарезу или гемиплегии, поскольку острые внутричереп­ные гематомы, вызывающие тенториальное вкли­нение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже — на противоположной стороне. При наличии односторонсго перелома костей чере­па, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома.

При острой ЧМТ первое диагностическое трефинационное отверстие накладывают в височной обла­сти. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костно-пластическую трепанацию.

Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых от­верстий возникает крайне редко. Они накладывают­ся по ходу предполагаемой трепанации черепа в слу­чаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную то­мографию головного мозга.

Костно-пластическая трепанация в височной области

Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10—15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от верти­кальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову на­зад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).

Рис. 1—7. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти. 

Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козе­лок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннерва­ция и кровоснабжение кожного лоскута существен­но не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.

После отслойки надкостницы в сторону основа­ния черепа накладывают фрезевые отверстия. Пер­вое фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накла­дывается кзади от pterion (в месте соединения те­менной, височной кости и крыла основной кости).

Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5—2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фре­зевых отверстий по срединной линии необходимо четко представлять, где проходит верхний сагитталь­ный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориен­тиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму.

Это необхо­димо для того, чтобы ее вскрытие не было случай­ным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации толь­ко с двух сторон, причем в височных областях ли­нию кожного разреза можно закончить на 1 — 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.

можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими от­верстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтально­го доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчи­тывая на рентгенограммах черепа размеры и конфи­гурацию лобных пазух).

Вскрытие лобной пазухи может быть осуществ­лено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необхо­димо стремится к тому, чтобы нижний край трепанационного окна совпал с основанием передней че­репной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи.

Из этого отверстия можно легко про­вести проводник в сторону ключевых точек и завер­шить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи уклады­вается на место и фиксируется швами. Нужно стре­миться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспа­лительных осложнений.

Рис. 1—8. Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

Вскрытие ТМО зависит от характера планируе­мой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскры­вают параллельно краю орбиты. С помощью шпате­лей лобную долю оттесняют от основания, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пун­кции переднего рога бокового желудочка и удале­ния вентрикулярного ликвора.

Положение больного на спине с запрокинутой на­зад на 10—15° головой. При бифронтальной кранио­томии используют разрез по краю волосистой части

Рис. 1—9. Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса па­раллельно основанию передней черепной ямки. Пере­вязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходи­мость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки.

После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от ос­нования лобные доли широким шпателем, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Производят уда­ление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лоб­ной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандарт­ный характер.

Костно-пластическая трепанация в височной облас­ти чаще всего производится с целью удаления внут­ричерепных гематом и очагов размозжения соответ­ствующей локализации.

Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15—20 градусов. Голова повора­чивается таким образом, чтобы она лежала горизон­тально и ее положение не должно нарушать есте­ственный отток венозной крови из полости черепа.

Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подко­вообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания со­сцевидного отростка.

Рис. 1 —10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области. 

Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лос­кут, либо костный лоскут на питающей ножке — височной мышце. Следует помнить, что чешуя ви­сочной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторож­но, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом.

Первое фре­зевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в облас­ти pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накла­дывается в чешуе височной кости у места прикрепле­ния скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза.

При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусы­вается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть — кзади. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возмож­ности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный).

Если при выкраивании костного лоскута повреж­дается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией повреж­денных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочеч­ной артерии в костном канале, где ее коагулируют.

ТМО вскрывают основанием, обращенным в сто­рону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лос­кут вошел ствол средней оболочечной артерии. За­тем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторожно, всячески оберегая мозговую ткань от излишне­го травмирования.

Рис. 1—11. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости. 

При черепно-мозговой травме эту трепанацию вы­полняют при соответствующей локализации внут­ричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.

Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°—45°—60° в зависимости от даль­нейшего доступа.

Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчи­вать кожный разрез можно в месте пересечения сред­ней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута разрез продолжают по линии роста волос на проти­воположную сторону.

При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут от­кидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке — височной .мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.

В первом случае фрезевые отверстия накладыва­ются следующим образом. Первое фрезевое отвер­стие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем.

При на­кладывании этого фрезевого отверстия можно по­пасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависи­мости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги.

Количество и локализация остальных фрезевых отвер­стий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием ску­сывается или надпиливается. При выпиливании сво­бодного костного лоскута височную мышцу отслаи­вают от кости и откидывают к основанию.

Золотой стандарт

“Золотым стандартом” краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества такого подхода:

• риск формирования послеоперационной эпидуральной гематомы снижается;
• на время операции лоскут можно из раны удалить, чтобы не мешал;
• диссекцию проводят поднадкостничную, что делает операцию менее травматичной;
• техника носит универсальный характер.

Существует четкое соответствие между располо­жением очагов ушиба в лобных, височных долях, местом разрыва мостовых вен в области средней ли­нии и локализацией острых субдуралъных гематом, подтвержденное КТ исследованиями.

Поэтому при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до­лей необходимо выполнение такой трепанации, которая позволит надежно ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвекситальные и полюсно-базальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу­ществить тщательный гемостаз.

Линия кожного разреза при стандартной трепа­нации черепа в лобно-теменно-височной области на­чинается на 1 см кпереди от козелка, сразу над ску­ловой дугой, продолжается дугообразно вверх и кзади в теменной области и далее кпереди по парасагиттальной линии до границы волосистой части головы.

При быстром нарастании дислокационной симп­томатики, операцию следует начать с наложения фрезевого отверстия или резекционной трепанации в височной области с последующим быстрым удале­нием видимой части эпидуральной или субдураль­ной гематом. Это позволит быстро снизить внутричерепное давление и уменьшить дислокацию мозга. После этого необходимо продолжить последо­вательно выполнять остальные этапы краниотомии.

Костный лоскут включает чешую височной те­менной и лобной кости, не доходя до средней ли­нии примерно на 2—3 см.

Рис. 1—18. Схематичное изображение широкой костно-пластической трепанации («стандартной краниотомии»): I — ли­ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости. 

Разрез ТМО осуществляют таким образом, что­бы была возможность ревизовать конвекситальную поверхность полушария, а также полюсно-базальные отделы лобной и височной долей.

Если после удаления основной массы субдураль­ной гематомы имеются признаки продолжающегося кровототечения в парасагиттальной области ТМО, дополнительно открывается таким образом, чтобы можно было выявить источник кровотечения и осу­ществить гемостаз.

После удаления гематомы и тщательного гемос­таза производится герметичное зашивание ТМО. Не­обходимость герметичного зашивания ТМО обусловленно тем, что в противном случае возникает риск раневой ликвореи, интракраниальной инфекции, грыжевидного выпячивания и ущемления мозга в дефекте ТМО. Если после удале­ния гематомы твердая мозговая оболочка западает и имеется риск эпидурального кровотечения, обо­лочка по периметру подшивается к краю костного окна

Костный лоскут укладывается на место и фикси­руется швами. Мягкие ткани ушиваются послойно. В тех случаях, когда после удаления внутричерепных гематом отмечается пролабирование мозга в трепанационное окно, возникает необходимость выпол­нения пластики ТМО и удаления костного лоскута. Таким образом операция завершается широкой декомпрессивной трепанацией.

Виды наркоза

Наркоз регионарный или общий, хотя операцию могут начинать и при местной анестезии. Это особенно ценно для хирургов тогда, когда опухоль находится близко от центров речи и движений.

Во время местной анестезии сознание пациента сохранено, но боли он не чувствует. Хирургу это удобно тем, что, отвечая на вопросы или выполняя команды по движению руками и пальцами, врач может контролировать состояние больного. Если вдруг возникают малейшие симптомы слабости в конечностях или нарушения речи у пациента, манипуляция в данном участке мозга сразу прекращается. После местной анестезии больные значительно быстрее восстанавливаются.

Другая методика – общий наркоз и пробуждение больного в критический момент вмешательства при проведении манипуляций на головном мозге.

Осложнения трепанации

Наиболее тяжелые последствия возникают у лиц пожилого возраста. Вследствие природных нарушений регуляции кровообращения, метаболизма и процессов восстановления послеоперационный период протекает очень тяжело. Восстановительный период после трепанации черепа редко проходит гладко, абсолютно без осложнений.

Не менее значимы индивидуальные особенности каждого организма. Это определяется многочисленными генетическими особенностями. У каждого человека существуют уникальные отклонения в процессах метаболизма, структуре тех или иных анатомических образований и выраженности реакций на оперативное вмешательство.

Влияет на последствия трепанации черепа операция, проводимая в прошлом. Иногда при повторных оперативных вмешательствах на мозговом отделе черепной коробки можно обнаружить сращения (спайки) между оболочками головного мозга и его веществом, которые занимают трепанированный участок костей свода черепа. В таком случае значительно повышается длительность выполнения оперативного вмешательства, риск развития осложнений.

Немаловажным в плане прогноза является преморбидный фон. Это понятие означает весь спектр заболеваний, который возникли до момента проведения операции и сохранились к настоящему времени. Некоторые заболевания значительно осложняют течение послеоперационного периода. К примеру, сахарный диабет, при котором возникают значительные повреждения капиллярного русла всех органов, в том числе и мозга со всеми его оболочками.

Осложнения после краниотомии, встречаются редко, но они все же есть:

• кровотечения;
• инфицирование раны;
• нарушения ЦНС в виде судорог, нарушений двигательной активности, речи.

К факторам риска развития осложнений относят возраст после 60, наличие сопутствующей хронической патологии, опасную локализацию опухоли в структурах мозга.

В акушерстве

Краниотомией здесь называют операцию вскрытия черепной коробки плода. Ее сначала перфорируют, а затем удаляют мозг.

В каких случаях она показана:

• угрожающий разрыв матки;
• угроза образования свища родового канала;
• при тазовом предлежании оказывается невозможным извлечь в процессе родов головку плода;
• тяжелое состояние роженицы, требующее срочного родоразрешения.

Условия проведения:

• смерть плода;
• маточный зев открыт не меньше 6 см;
• головка фиксирована плотно;
• плодного пузыря нет.

Операция требует только глубокого общего наркоза. Это дает и расслабление матки и брюшной стенки. Врач проводит операцию сидя.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами

В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.

Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извили­ны, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия. Нарастание супра — субтенториального градиента давления вы­зывает смещение гиппокамповой извилины в тенториальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии.

Последнее обстоятельство может быть причиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При височно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение ве­нозного оттока из базальных вен Розенталя и вены Галена с возникновением вторичных кровоизлия­ний в ствол мозга.

При ушибах мозжечка и гематомах задней череп­ной ямки происходит нарастание краниоспинального градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер­стие, что сопровождается жизнеугрожающим сдавлением продолговатого мозга. Намного реже при объ­емных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходя­щей деформации мозга.

При массивных внутрижел уд очковых кровоизли­яниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть пока­зана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.