Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

Характеристика недуга

Мышечная дистрофия Дюшенна — это генетическая патология, обусловленная нарушением структуры мышечных волокон. Постепенно они распадаются, а человек утрачивает способность к передвижению. Заболевание проявляет себя уже в грудном возрасте. Сначала возникают мышечные нарушения, затем присоединяются скелетные деформации. Клиническая картина дополняется эндокринными и умственными расстройствами.

Впервые миодистрофия была описана в 1861 году французским невропатологом, именем которого была позднее названа. Она диагностируется довольно часто: 1 случай на 3500 новорожденных малышей. Радикального способа лечения не существует. Предлагаемая врачами терапия носит исключительно симптоматический характер. Больные с этим диагнозом редко переживают рубеж в 30 лет.

Мышечная дистрофия типа Беккера-Кинера

Наряду с тяжелой, злокачественной формой Х-сцепленной миодистрофии (тип Дюшенна) существует доброкачественная форма заболевания (тип Беккера – Кинера). По клиническим симптомам она очень напоминает форму Дюшенна, однако начинается, как правило, позднее – в 10-15 лет, течет мягког больные длительно сохраняют работоспособность, в возрасте 20-30 лет и позже еще могут ходить, фертильность не снижена.

Впервые доброкачественная форма Х-сцепленной миодистрофии была описана в 1955 г. Becker и Kiner. Начальные симптомы, как и при болезни Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах тазового пояса, затем в проксимальных отделах нижних конечностей. У больных изменяется походка, они испытывают затруднение при подъеме по лестнице, при вставании с низкого сиденья.

Как и при других Х-сцепленных миодистрофиях, при форме Беккера – Кинера изменяется уровень ферментов в сыворотке крови – значительно повышается активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и альдолазы, хотя и в меньшей степени, чем при болезни Дюшенна. Нарушается также обмен креатина и аминокислот.

В литературе обсуждается вопрос о нозологической самостоятельности болезни Беккера – Кинера. Не решен окончательно вопрос о том, определяются ли формы Беккера – Кинера и Дюшенна различными мутантными аллелями в том же самом генном локусе или в двух различных локусах. McKusick (1962) предполагает, что имеется несколько форм Х-сцепленных мышечных дистрофий, так же как имеется несколько форм цветовой слепоты, гемофилии и дегенерации сетчатки.

Существенным доказательством в пользу нозологической самостоятельности доброкачественной формы заболевания являются некоторые биохимические исследования. Так, было показано, что при миодистрофии Дюшенна происходит высокий коллагеновый и низкий неколлагеновый синтез белка в тяжелых полирибосомах, а при миодистрофии Беккера – Кинера увеличен как коллагеновый, так и неколлагеновый синтез в полисомах.

Патоморфологические исследования также выявляют известные различия – при форме Беккера-Кинера имеется отчетливая сохранность регенераторных процессов в мышечной ткани, кроме того, сохранена миоглобинпероксидазная активность в противоположность болезни Дюшенна, где последняя постоянно резко снижена.

При изучении групп сцепления в Х-хромосоме было показано, что локус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и локус доброкачественной формы Беккера – Кинера находятся ближе, чем локус злокачественной формы Дюшенна. Однако исследования были сделаны только на трех семьях с доброкачественной формой.

Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

Против нозологической самостоятельности этих двух заболеваний говорят накапливающиеся описания семей, в которых имеется сочетание больных с обеими формами. Так,. Walton (1956) описал семью, где 3 брата с болезнью Дюшенна имели 3 дядей по материнской линии, страдающих доброкачественной формой миодистрофии.

Основные причины

Заболевание наследственное, сцепленное с X-хромосомой, поэтому болеют практически всегда мальчики. Девочки являются носителем патологического гена (мальчики редко доживают до половозрелого возраста, к тому же, как правило, стерильны). В хромосоме происходит изменение структуры гена, отвечающего за синтез белка дистрофина.

Хоть содержание дистрофина в скелетной мускулатуре предельно мало (тысячные доли процента), без него быстро развивается некроз мышечной ткани, развивается прогрессирующая дистрофия мышц. Если ген повреждается на участке, полностью разрушающем синтез белка-дистрофина, развивается дистрофия Дюшенна. При вовлечении в процесс малозначимых отделов белка, заболевание принимает форму дистрофии Беккера.

До 1980-х годов было мало что известно о причинах какой-либо формы мышечной дистрофии. В 1986 году проводившиеся исследования, идентифицировали ген на Х-хромосоме у больных с МДД, который, будучи дефектным (мутировавшим), вызывает как мышечные дистрофии Дюшенна, так и Беккера (более слабый тип МДД).

Гены содержат коды или рецепты белков, которые являются важными биологическими компонентами во всех формах жизни. В 1987 году белок, связанный с этим геном, был идентифицирован и назван дистрофином.

МДД возникает из-за того, что мутированный ген не способен продуцировать практически любой функциональный дистрофин.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Белок дистрофина передает силу мышечного сокращения изнутри мышечной клетки наружу к клеточной мембране. Поскольку он соединяет центр мышечной клетки с периферией, белок дистрофина чрезвычайно длинный. Один конец специализирован для связывания с внутренней частью мышцы, а другой — для связывания с различными белками на клеточной мембране. Длинный средний участок, называемый стержневым доменом, занят серией повторяющихся звеньев, называемых повторениями спектрина.

Повторяющиеся единицы спектранов в середине белка играют важную роль в связывании двух концов, но исследования показали, что точное количество этих единиц не является критическим для функции белка в целом.

Отсутствие дистрофина приводит в движение каскад вредных воздействий. В мышцах начинает формироваться фиброзная ткань, а иммунная система организма усиливает воспаление. В дополнение к своей роли передачи силы дистрофин обеспечивает основу для удержания многочисленных молекул на месте вблизи клеточной мембраны. Потеря дистрофина вытесняет эти молекулы с последующим нарушением их функций.

Наследование

Мышечная дистрофия Дюшенна наследуется по X-сцепленной схеме, потому что ген, который может нести вызывающую МДД мутацию, находится в X-хромосоме. Каждый мальчик наследует Х-хромосому от своей матери и Y-хромосому от своего отца, что делает его мужчиной. Девочки получают две Х-хромосомы, по одной от каждого родителя.

Каждый сын, родившийся от женщины с мутацией дистрофина в одной из двух ее Х-хромосом, имеет 50-процентную вероятность наследования дефектного гена и наличия МДД. Каждая из ее дочерей имеет 50-процентный шанс унаследовать мутацию и быть носителем. Носители могут не иметь никаких симптомов заболевания, но могут иметь ребенка с мутацией или заболеванием. Носители МДД подвержены риску кардиомиопатии.

Несмотря на то, что МДД часто встречается в семье, у семьи без истории МДД может внезапно появиться сын с этой болезнью. Этому есть два возможных объяснения:

  1. Генетическая мутация, приводящая к МДД, могла существовать в семье женщины в течение нескольких поколений, и никто об этом не знал. Возможно, ни один ребенок мужского пола не рождался с этой болезнью, или, даже если бы мальчик более раннего поколения был больным, родственники, возможно, не знали, какое у него заболевание.
  2. Вторая возможное объяснение заключается в том, что у ребенка с МДД появилась новая генетическая мутация, возникшая в одной из яйцеклетки матери. Поскольку этой мутации нет в клетках крови матери, ее невозможно обнаружить с помощью стандартного генетического теста.

Если мать рожает ребенка с мышечной дистрофией Дюшенна, всегда существует вероятность того, что более чем в одной из ее яйцеклеток имеется мутация гена дистрофина, что подвергает ее риску передачи мутации другому ребенку выше среднего. И как только новая мутация будет передана сыну или дочери, он или она может передать ее следующему поколению.

Мужчина с МДД не может передать дефектный ген своим сыновьям, потому что передает сыну Y-хромосому, а не X. Но он непременно передаст его своим дочерям, потому что каждая дочь наследует только X-хромосому своего отца. Тогда девочки станут носителями, и у каждого из их сыновей будет 50% вероятность развития болезни и так далее.

Мышечная дистрофия является следствием отклонения в генетическом коде ДНК. Мутация возникает в расположенном в Х-хромосоме гене. Один из его участков отвечает за выработку особого белка — дистрофина. Это вещество на микроскопическом уровне составляет базис мышечных волокон и выполняет несколько функций:

  • поддержание клеточного скелета;
  • обеспечение способности мышечных волокон к сокращению и расслаблению.

При этом заболевании дистрофин отсутствует или плохо синтезируется. Уровень «нормального» белка не превышает отметки в 3 %. Такая мутация приводит к разрушению волокон в мышцах. Они постепенно перерождаются, замещаются жировой и соединительной тканью. Как следствие, человек утрачивает способность к передвижению.

Какой имеет мышечная дистрофия Дюшенна тип наследования? Заболевание передается по рецессивному признаку. В организме человека все гены парные. Чтобы при наследственном недуге появились патологические нарушения, генетический дефект должен возникнуть в одной хромосоме или в аналогичных участках обеих. Во втором случае речь идет о рецессивном типе наследования.

Если генетический дефект диагностируется только в одной хромосоме, но болезнь при этом прогрессирует, говорят о доминантном признаке передачи. Рецессивный тип возможен при одномоментном поражении одинаковых ДНК-структур. Когда вторая хромосома абсолютно «здорова», патология не развивается. Поэтому дистрофия диагностируется только у лиц мужского пола. У них в генетическом наборе присутствует одна Х-хромосома, а вторая (У) — парная.

Что наука говорит о представительницах прекрасного пола? Мышечная дистрофия Дюшенна у девочек диагностируется редко. Для этого в генотипе должны совпасть две патологические Х-хромосомы, что маловероятно. Девочки могут выступать только носителями недуга и передавать его сыновьям.

Редкие формы Х-сцепленных миодистрофий

В настоящее время известно несколько вариантов сравнительно редко встречающихся наследственных мышечных дистрофий, передающихся через Х-хромосому и (как при форме Беккера-Кинера) имеющих мягкое, благоприятное течение. К таким формам относятся: миодистрофия Дрейфуса – Хогана, форма Мэбри, форма Роттауфа – Мортье – Бейера, формы Робера и Хэка-Лаудана.

описана в 1961 г. По срокам начала она напоминает болезнь Дюшенна, чаще это 4-5-летний возраст. Развиваются мышечная слабость и атрофии в мышцах тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Очень медленно процесс распространяется на мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей, иногда вовлекается мускулатура лица, в частности круговая мышца рта.

Характерной особенностью этой формы является отсутствие псевдогипертрофий и раннее развитие сухожильных ретракций в ахилловых сухожилиях, л также в сухожилиях двуглавой мышцы плеча и других. Интеллект больного сохранен. Нередко развивается кардиомиопатия с изменением сердечного ритма, чаще всего в возрасте 30-40 лет.

известна с 1965 г. Автор и сотрудники наблюдали семью, где в 2 поколениях у 9 лиц мужского пола имелась характерная клиническая картина. Первые симптомы появлялись в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Имелись выраженные псевдогипертрофии. Для этой формы миодистрофии не характерны сухожильные ретракции, нет цветовой спепоты и других маркеров по Х-хромосомной патологии. Интеллект сохранен. Постоянно страдает мышца сердца. Повышена активность сывороточных ферментов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

При биопсии мышцы выявляются выраженные атрофические изменения с уменьшением размеров мышечных волокон и отсутствием гипертрофированных. Уменьшено количество коллагеновых волокон и резко выражен липоматоз.

Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

описана впервые в 1971 г. Авторы наблюдали большую семью, где в 4 поколениях было 17 больных мужчин. Характерной особенностью этой формы является развитие ранних и резко выраженных сухожильных ретракций и мышечных контрактур. Эти симптомы появляются в возрасте 5-10 лет вначале в дистальных отделах ног (ограничение тыльного сгибания стоп), затем развивается ограничение сгибания шеи и разгибания в локтевых суставах.

Постепенно формируются патологические позы головы и туловища из-за прогрессирующего фиброза мышц с невозможностью сгибания позвоночника. Парезы выражены очень умеренно, в основном в мышцах плечевого пояса, а также в дистальных отделах ног; мышечные гипотрофии диффузные, но нерезкие. Псевдогипертрофии полностью отсутствуют.

Интеллект у больных сохранен (среди них встречаются даже одаренные люди). Грубо страдает сердечная мышца, как правило, постепенно формируется нарушение проводимости и к 35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада. ЭМГ и данные биопсии указывают на миогенный характер изменений. Отмечается четкая гиперферментемия, степень которой снижается в далеко зашедших стадиях процесса. У гетерозиготных носительниц нет клинических проявлений и показатели активности ферментов нормальны.

Прогрессирование заболевания очень медленное, больные длительно сохраняют возможность самообслуживания и даже трудоспособность. Многие вступают в брак и могут иметь детей. Фертильность не ограничена. Летальный исход, как правило, наступает в возрасте 40-50 лет и обусловлен поражением сердечной мышцы.

Эта форма миодистрофии описана в 1884 г. Landousi и Dejerine. Встречается реже, чем две предыдущие формы (0,9: 100ООО населения). Заболевание передается по регулярному аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и несколько вариабельной экспрессивностью. По данным некоторых авторов, женщины болеют чаще мужчин (3: 1).

Миодистрофия Ландузи–Дежерина – сравнительно благоприятно текущая форма мышечной патологии. Начинается она чаще в возрасте около 20 лет, иногда позже. Однако в семейных случаях заболевания, когда можно проследить за младшими членами семьи в динамике удается выявить некоторую слабость мышц, например лица, в более раннем возрасте.

По-видимому, вначале слабо выраженные симптомы длительное время остаются стабильными, а затем наступает нрогредиентность течения. Больные доживают до солидного иозраста (60 лет и более).

Мышечная слабость и атрофии вначале появляются в мышцах лица или плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на мышцы проксимальных отделов рук, а затем и на нижние конечности. Характерно, что в большинстве случаев вначале поражаются мышцы передней поверхности голеней, затем мышцы проксимальных отделов ног.

На высоте заболевания грубо страдают круговые мышцы глаза н рта, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышц, широкая мышца спины, двуглавая, трехглавая мышцы плеча. Характерен внешний вид таких -больных: типичное лицо «миопата» с «поперечной улыбкой», резко выраженные «крыловидные лопатки», своеобразная деформация грудной клетки за счет мышечного скелета с уплощением ее в переднезаднем направлении и ротацией внутрь плечевых суставов.

Признаки поражения сердечной мышцы выявляются редко и они практически не отличаются от таковых в общей популяции, хотя нарушения атриовентрикулярной проводимости описаны. Уровень активности сывороточных ферментов увеличен незначительно, может быть даже нормальным. Креатин-креатининовый обмен нарушен умеренно, хотя некоторое уменьшение креатинина в моче выявляется постоянно.

Интеллект у больных при этой форме не страдает. Представляет интерес тот факт, что ЭМГ у больных миодистрофией Ландузи – Дежерина нередко не совсем типична для мышечного уровня поражения. У некоторых больных (членов одной семьи) может наблюдаться характерное снижение амплитуды биопотенциалов, интерференционный тип кривой, у других, наоборот, уменьшение частоты и гиперсинхронная активность, иногда с типичным ритмом частокола. Следует помнить о наличии неврогенного варианта плечелопаточно-лицевой миодистрофии.

В настоящее время ряд авторов полагают, что форма Ландузи-Дежерина не является единой, гомогенной формой, а представляет собой синдром. Лицелопаточно-плечевой синдром встречается при миодистрофии Ландузи – Дежерина, неврогенной амиотрофии, при миастении, миотубулярной, немалиновой миопатии, митохондриальной миопатии и центроядерной миопатии.

Общая клиническая картина

Заболевание откладывает свой отпечаток на нервно-мышечную систему. Его проявления можно наблюдать у детей в возрасте 2-3 лет. Родители начинают замечать, что малыш отстает в физическом развитии от сверстников. Патологический процесс быстро прогрессирует и распространяется уже на нижние конечности. Затем он переходит на другие участки мускулатуры.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Повреждение мышечного корсета и чрезмерные нагрузки приводят к искривлению конечностей. У больных детей также наблюдаются изменения в функционировании сердца, задержка умственного развития.

Все патологические проявления недуга можно разделить на несколько групп:

  • поражение скелетной мускулатуры;
  • сбои в работе сердца;
  • деформация скелета;
  • умственные расстройства;
  • эндокринные нарушения.

Рассмотрим клинические проявления каждой из групп более подробно.

Окулярная и окулофарингеальная миопатии

Встречается с частотой 1,5:100 000 населения. Передается по аутосомно-рецессивному типу наследования, оба пола страдают одинаково часто.

Начало заболевания в большинстве случаев относится к середине второго десятилетия жизни (14-16 лет), однако имеется довольно широкий возрастной диапазон. Описана так называемая ранняя, или псевдодюшеновская, форма, когда первые симптомы проявляются в возрасте до 10 лет и течение заболевания более тяжелое. Имеется и поздний вариант с началом после 30 лет.

Течение заболевания может быть быстрым или более медленным, в среднем полная инвалидность наступает через 15-20 лет от начала появления первых симптомов. В большинстве случаев миодистрофия Эрба начинается с поражения мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, где появляются слабость и похудание мышц.

Процесс в дальнейшем распространяется на плечевой пояс. В некоторых случаях плечевой п тазовый пояса поражаются одновременно. Довольно значительно страдают мышцы спины и живота. У больных имеется характерная «утиная» походка, затруднено вставание из положения лежа и сидя, подчеркнут поясничный лордоз.

Мышцы лица в большинстве случаев не страдают. Для этой формы миодистрофии сравнительно мало характерны значительные контрактуры и псевдогипертрофии. Могут иметь место концевые атрофии и сухожильные ретракции. Интеллект у больных обычно сохранен. Сердечная мышца большей частью не поражена. Уровень ферментов в сыворотке крови, как правило, повышен, однако далеко не столь резко, как при Х-сцепленной миодистрофии.

Есть указания, что у больных мужского пола уровень креатинфосфокиназы выше, чем у больных женщин. Имеется значительная разница в экспрессивности мутантного гена у разных членов семьи – наряду с тяжелой клинической картиной могут быть сравнительно легкие и даже стертые клинические симптомы. Нарушается креатин-креатининовый обмен, особенно резко уменьшается экскреция креатинина, увеличено выделение альфааминоазота с мочой. На ЭМГ находят изменения миогенного типа со снижением амплитуды биопотенциалов и сохранной частотой.

– наиболее аморфная форма и большинство фенокопий имитирует именно эту форму патологии, поэтому очень важно в спорадических случаях проводить тщательное клиническое обследование для исключения в первую очередь воспалительного поражения мышц типа полимиозита, особенно при наличии болевого синдрома, а также эндокринных миопатий, токсических, лекарственных, карциноматозных и других миопатий. Подобные фенокопии встречаются особенно часто в пожилом возрасте.

Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

Изолированное первичное поражение мышц глазного яблока впервые отмечено Говерсом и Мебиусом около 100 лет тому назад, однако подробное описание этой формы поражения дано в 1951 г. Kilon. Заболевание встречается редко. Тип наследственной передачи аутосомно-доминантный, с низкой пенетрантностью. Часто имеют место спорадические случаи.

Начало заболевания в возрасте 25-30 лет, но иногда первые симптомы отмечают в пубертатном периоде. Вначале появляются небольшой птоз, который постепенно увеличивается, затем ограничение движений глазного яблока, как правило, симметричное. Жалобы на двоение в глазах крайне редки. Течение заболевания медленно прогрессирующее, обычно до полной наружной офтальмоплегии.

Внутренние мышцы глаза не страдают. Процесс на этом иногда приостанавливается, однако в ряде случаев присоединяется слабость круговой мышцы глаза, лобной мышцы и других мимических мышц. На ЭМГ и при исследовании биоптата обнаруживается заинтересованность мышц шеи и плечевого пояса; иногда парезы и гипотрофия этих мышц выявляются и клинически. В редких случаях отмечается широкая генерализация процесса.

При окулофарингеальной миопатии, которая встречается еще реже, в процесс включаются также мышцы глотки и мягкого неба. Это заболевание встречается после 40 лет. В подобных случаях, помимо офтальмоплегии, развивается дисфагия и дисфония.

При патоморфологическом исследовании выявляются разнокалиберность мышечных волокон, наличие маленьких ангулярных волокон, вакуолярные изменения. Разрастание соединительной ткани, фагоцитоз и базофилия встречаются нечасто. Во многих случаях находят измененные митохондрии, которые нередко увеличены в размере, кристы в них располагаются неправильно – по периферии.

Дифференциальный диагноз в ряде случаев труден с особой формой глазной миастении. Этой формой миастении болеют чаще лица мужского пола, начало ее нередко острое, возраст больных от 20 до 30 лет. Характерно течение без ремиссий, имеет место резистентность к антихолинэстеразным препаратам. Решающим в диагностике является электромиографическое исследование с ритмической стимуляцией и проведением тестов с кураре или тензилоном.

Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

Проводят также дифференциальный диагноз с органическими поражениями головного мозга (опухоли среднего мозга, воспалительные процессы мозга и его оболочек).

Редкие формы прогрессирующих мышечных дистрофий. Описано значительное число больных с врожденной мышечной дистрофией, у которых имелась картина «floppy baby» [Walton, 1954, 1967, 1968]. У части таких больных диффузная мышечная слабость, гипотония, обнаруживаемые при рождении, могут сочетаться с множественными контрактурами (тип артрогрипоза). Дети с подобными формами рано умирают. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

К редким формам мышечных дистрофий относится миопатия четырехглавых мышц бедра и ряд других миопатий.

Изменения со стороны нервной системы при мышечных дистрофиях отсутствуют или они минимальны. Описана патология спинного мозга, в котором иногда находят уменьшение клеток передних рогов. Отмечают изменения двигательных нервных окончаний (осевых цилиндров и миелиновых оболочек).

Отмечено нарушение структуры моторных бляшек с исчезновением фибриллярной структуры [Jerusalem et al., 1974].

Основные изменения отмечены в самой мышечной ткани. Мышечные волокна истончаются, замещаются жировой и соединительной тканью, отдельные волокна гипертрофируются, увеличивается количество мышечных ядер. Последние могут располагаться цепочками. Находят изменения в сосудах – утолщение стенок, стенозирование, иногда наблюдаются микротромбозы.

Гистохимическое исследование мышечного биоптата позволяет выявить накопление кислых мукополисахаридов, уменьшение ряда ферментов. При электронно-микроскопическом изучении было установлено разрушение миофиламентов, расширение межфибриллярных пространств, изменение z-полос, увеличение каналов саркоплазматического ретикулума с образованием вакуолей. Изменяется структура митохондрий, они могут приобретать шаровидную форму, атрофируются кристы, как правило, увеличивается число лизосом.

Вопросам изучения патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий посвящено огромное количество исследований, однако до сего времени первичный биохимический дефект не открыт, не выяснены механизмы гибели мышечных волокон, неизвестны причины избирательного поражения мышц при различных формах миодистрофии.

предполагает первичное поражение нервной системы (спинного мозга, а также периферических ее отделов, включая внутримышечные волокна) с вторичным нарушением метаболизма мышечной ткани. В основе этой гипотезы лежат данные, указывающие на уменьшение мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наличие дегенеративных изменений в нервных терминалях и концевых пластинках, уменьшение количества моторных единиц в дистрофических мышцах, изменение аксонального тока структурных белков и низкомолекулярных соединений, некоторое замедление проводимости возбуждения в дистальных отделах нервных стволов.

Мышечная дистрофия Дюшенна: причины, симптомы, лечение

Особый интерес представляет концепция поломки бета-адренорецепторов, что может привести к снижению чувствительности к действию медиаторов вегетативной системы – адреналину и норадреналину и к автономии обмена в мышечной ткани [Хохлов А. П., 1977; Mawatary, 1975]. Несмотря на кажущуюся стройность неврогенной гипотезы, первичность выявленных изменений полностью не доказана.

Так, компьютерный метод подсчета моторных единиц не установил существенных различий между нормальной и дистрофичной мышцами. Исследование передних рогов спинного мозга при вскрытии умерших от миодистрофии Дюшенна не выявило патологии. Изменение нервных терминалей, а также аксонального тока веществ может быть вторичным как результат грубого дистрофического процесса в мышце с восходящим перерождением нервных волокон.

объясняет гибель мышечных волокон как следствие хронического недостатка кислорода. Предпосылками для этой гипотезы явились патоморфологические данные о сходстве изменений мышц у животных с экспериментальной гипоксией и у больных с миодистрофиями, создание экспериментальной модели миопатии с помощью искусственной эмболизации частицами декстрана, а также повторными инъекциями смеси имипрамина и серотонина.

Увеличение кислых мукополисахарндов в основном веществе мышц и стенках сосудов с прогрессирующим новообразованием коллагеновых волокон, а затем формированием плотного фиброзного футляра вокруг мышечных волокон, последующим сдавленней сосудов, хроническим нарушением микроциркуляции (Ситников В. Ф., 1973, 1976] на ранних стадиях миодистрофического процесса служит известным доказательством данной гипотезы.

Однако последующие контрольные исследования с применением более современных методов не смогли полностью подтвердить эту гипотезу. Так, измерение мышечного кровотока с помощью радиоактивного ксенона выявило нормальный уровень. Электронно-микроскопическое исследование не подтвердило наличия сосудистой окклюзии, а морфометрический анализ капилляров показал их нормальное количество. Повторные эксперименты с эмболизацией сосудов суспензией сухих частиц декстрана не дали возможности получить модель, характерную для миопатии.

Поражение скелетной мускулатуры

Дети появляются на свет без серьезных проблем со здоровьем. Однако уже через несколько месяцев их двигательное развитие начинает отставать. Такие малыши менее активные. Врачи и родители еще не замечают явных отклонений, списывая все на особенности темперамента.

Начальные симптомы заболевания возникают после первых шагов. Дети с дистрофией Дюшенна постоянно падают и передвигаются на носочках. Если большинство сверстников уже уверенно стоит на ногах, они упорно продолжают испытывать трудности с передвижением.

Следующим этапом проявления недуга является период, когда малыши обретают способность к разговору. Они начинают жаловаться родителям на слабость и быструю утомляемость. Прыжки на детской площадке, бег, лазанье по турникам — все эти виды активности не приносят им удовольствия.

Какие еще имеет мышечная дистрофия Дюшенна симптомы? Нарушение Говерса считается своеобразным проявлением заболевания. При каждой попытке встать с пола ребенок пользуется руками, чтобы помочь таким образом слабым мышцам ног. С этой целью он опирается конечностями на себя, перебирая ими по всему телу.

Постепенное прогрессирование недуга приводит к тому, что больные дети к 10-12 годам утрачивают навык самостоятельно передвигаться. Большинство из них нуждается в инвалидном кресле. Способность держать тело в вертикальном положении сохраняется только до 16 лет.

Дистальная форма мышечной дистрофии

Первое сообщение об этой форме мышечного поражения относится к 1907 г. Spiller привел клинические и патологоанатомические данные и отметил, что заболевание отличается от невральной амиотрофии Шарко – Мари. Подробное клиническое описание дистальной формы мышечной дистрофии дано в 1951 г. Welander, которая наблюдала боле 250 больных в Швеции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Заболевание встречается сравнительно редко. Тип наследования – аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.Первые симптомы заболевания проявляются в сравнительно позднем возрасте, как правило, позже 20 лет, хотя имеются описания болезни с началом в 5-15 лет [Pratt, 1967].

мышечная дистрофия дюшенна

Заболевание отличается доброкачественным течением. Поражаются дистальные отделы нижних конечностей – появляются парезы стоп, голеней, развивается мышечное похудание. Постепенно слабость и гипотрофии распространяются на кисти и предплечья, в далеко зашедших случаях могут страдать проксимальные отделы ног.

Заболевание не всегда легко разграничить с невральной амиотрофией Шарко – Мари. Опорными пунктами в диагностике служат данные электрофизиологических методов исследования. При дистальной миопатии всегда нормальна скорость проведения возбуждения по нервному стволу, ЭМГ указывает на мышечный тип поражения.

Следует отметить, что наблюдается неврогенная амиотрофия с локализацией парезов и похуданий мышц в дистальных отделах рук и ног. В этих случаях ЭМГ регистрирует типичный спинальный характер биоэлектрической активности с урежением частоты и явлениями синхронизации. Важным диагностическим критерием является исследование сывороточных ферментов, активность которых может значительно увеличиваться при мышечной дистрофии и не меняться при спинальной и невральной амиотрофии. Четкая креатинурия и резкое снижение экскреции с мочой креатинина будут свидетельствовать также в пользу миогенной природы страдания.

Сбои в работе сердца

Прогрессирующая мышечная дистрофия обязательно сопровождается поражением сердечной мышцы. Как правило, развивается кардиомиопатия. Клинически она проявляет себя перепадами давления, нарушением сердечного ритма. Границы главной мышцы организма увеличиваются, но при этом ее функциональные возможности резко сокращаются. В результате возникает сердечная недостаточность.

Сочетание перечисленных пороков с дыхательной дисфункцией часто становится причиной летальной исхода.

Умственные расстройства

Данный симптом считается необязательным, но возможным. Его появление может быть обусловлено дефицитом одной из разновидностей дистрофина — аподистрофина, который содержится в головном мозге. При этом слабые мышцы и выраженность умственных нарушений не взаимосвязаны. Невозможность ребенком посещать детский сад и школу только усиливает когнитивные расстройства.

Медицинское обследование

Диагностика миодистрофии Дюшенна базируется на нескольких видах исследований, главным из которых является ДНК-тест. Выявление дефекта у Х-хромосомы на участке, отвечающем за синтез дистрофина, считается окончательным подтверждением диагноза.

Среди других методов диагностики сегодня применяют:

  1. КФК (определение активности креатинфосфокиназы). Этот фермент является прямым отражением гибели мышечных волокон. У детей с дистрофией Дюшенна его показатель превышает норму в сотни раз.
  2. Электромиография.
  3. Дыхательные пробы, ЭКГ, УЗИ сердца. Позволяют выявить отклонения в работе других систем органов.
  4. Биопсия мышц. С помощью этого метода определяется содержание дистрофина в организме.

Прогрессирующая мышечная дистрофия у ребенка означает, что в генотипе матери присутствует патологическая Х-хромосома. Лишь в единичных случаях женщина оказывается полностью здоровой. Наличие дефектного гена представляет угрозу для последующих беременностей. Поэтому таким семьям рекомендуется посетить генетика.

При наступлении повторной беременности семейной паре предлагают так называемую пренатальную диагностику. Она подразумевает под собой исследование генотипа ребенка еще в утробе. Такое исследование позволяет исключить риск наследственных заболеваний, в число которых входит мышечная дистрофия Дюшенна.

Пренатальная диагностика основывается на использовании клеточного материала. Его получают посредством различных процедур: биопсия хориона, амниоцентез и др. Перечисленные манипуляции несут определенный риск для плода, но с их помощью можно со 100%-й гарантией диагностировать генетическое заболевание.

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна

прогрессирующая мышечная дистрофия

Мышечная дистрофия Дюшенна является неизлечимым заболеванием. Но пациенты с таким диагнозом не должны оставаться прикованными к постели. Чтобы помочь ребенку продлить период двигательной активности, современная медицина предлагает несколько способов.

Из лекарственных препаратов с этой целью больным назначают стероиды и бета-адреномиметики. Применение последних («Альбутерол», «Формотерол») не имеет достоверного признания. Поэтому говорить об их эффективности сегодня не приходится. Такие препараты используются исключительно в качестве экспериментального лечения.

Основу терапии составляют стероиды. Регулярное их применение позволяет на некоторое время восполнять мышечную силу. Врачи предполагают, что такие препараты могут затормозить прогрессирование недуга, а также предупредить возникновение сколиоза. Однако возможности стероидов ограничены. Мышечная дистрофия Дюшенна в любом случае продолжит развиваться.

Дополнительно пациентам назначают сердечные средства. Это прежде всего ингибиторы АТФ, антиаритмические и метаболические медикаменты. Они позволяют противостоять кардиологическим аспектам болезни.

Лечение симптоматическое. Используются гормональные препараты для остановки разрушения мышечного волокна, фосфолипиды в качестве защиты клеток мышц от разрушения, элементы лечебной гимнастики. Внедряются в практику различные ортопедические приспособления для облегчения передвижения. Массаж строго противопоказан в большинстве случаев, так как может приводить к ускорению распада мышц. Лечение наследственных заболеваний – дело будущего.

Прогноз жизни для пациентов неблагоприятный. Течение заболевание прогрессирующее. Неизбежен летальный исход. Как правило, к семилетнему возрасту развивается выраженная симптоматика, приводящая к 13-14 годам к полной обездвиженности. Больные редко доживают до 18-20 лет.

Алексей Борисов (врач-невролог)
Автор статьи: Алексей Борисов (врач-невролог)

Практикующий врач-невролог. Окончил Иркутский государственный медицинский университет. Работает в факультетской клинике нервных болезней. Подробнее…

Благодаря достижениям во многих областях медицины, таких как кардиология и пульмонология, люди с мышечной дистрофией Дюшенна в 21-м веке живут дольше, чем в предыдущие десятилетия, часто в зрелом возрасте.

мышечная дистрофия дюшенна симптомы

Использование доступных процедур может помочь сохранить комфорт и функционирование и продлить жизнь.

Лекарства, которые уменьшают нагрузку на сердце, иногда назначают и при МДД.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Было обнаружено, что лекарства, принадлежащие к группе, известной как кортикостероиды, эффективны для замедления развития МДД. Кортикостероиды, в частности такие препараты как Преднизон и Дефлазакорт бывают полезны при лечении МДД.

Несколько проведенных исследований этих препаратов при мышечной дистрофии Дюшенна показали значительное увеличение силы, функции мышц по времени (например, время, необходимое для подъема по лестнице) и функции легких.

Программа физиотерапии является частью лечения МДД. Врач направит вас к физиотерапевту для тщательной оценки и рекомендаций. Основными задачами физиотерапии являются увеличение подвижности суставов и предотвращение контрактур и сколиоза.

В то время как физиотерапия подчеркивает мобильность и, где возможно, укрепление больших групп мышц, трудотерапия фокусируется на конкретных видах деятельности и функциях. Трудотерапия может помочь в выполнении заданий по работе, отдыху или повседневной жизни, таких как переодевание или использование компьютера.

Подтяжки, также называемые ортезами, поддерживают лодыжку и стопу или могут надеваться выше колена.

Ортезы на голеностопный сустав иногда назначают для ночного ношения, чтобы нога не смотрела вниз и не растягивала ахиллово сухожилие во время сна ребенка.

миодистрофия дюшенна

Рано или поздно, при МДД понадобиться инвалидная коляска, как правило, примерно к 12 годам жизни. Если нет травмы, перелома ноги, использование инвалидной коляски обычно происходит постепенно. Многие сначала используют инвалидные коляски при передвижениях на большие расстояния, например в школе или торговом центре.

Хотя ребенок и родители могут бояться инвалидного кресла как символа инвалидности, большинство из них считают, что, когда начинают им пользоваться, дети на самом деле более самостоятельны, энергичны и независимы, чем при попытке ходить.

Есть также и другие средства передвижения и помощи, которые могут облегчить жизнь родителей и опекунов. Одним из самых простых способов помощи является использование специализированной доски для переноса, которая помогает человеку садиться в инвалидную коляску и вставать из нее.

Механические подъемники, кресла для душа и электронные кровати также могут быть полезны.

Упражнения

Упражнения могут помочь нарастить скелетные мышцы, сохранить сердечно-сосудистую систему здоровой и улучшить самочувствие. Но при мышечной дистрофии слишком много упражнений может повредить мышцы. Проконсультируйтесь с врачом о том, сколько упражнений лучше делать. Человек с МДД может осуществлять умеренное количество упражнений, но не должен истощать себя.

Многие эксперты рекомендуют плавание и водные упражнения (водную терапию) как хороший способ поддерживать мышцы в тонусе, насколько это возможно, не вызывая чрезмерного напряжения на них. Вода помогает защитить от определенных видов мышечного напряжения и травм.

Перед выполнением любой программы упражнений обязательно проведите кардиологическое обследование.

Воздействие мышечной дистрофии Дюшенна может быть значительно сведено к минимуму, если держать тело максимально гибким, вертикальным и подвижным. Есть несколько способов сделать это.

Однако есть много способов минимизировать и отложить контрактуру. Упражнения с диапазоном движения, выполняемые по регулярному графику, помогают задержать контрактуры, предотвращая преждевременное сокращение сухожилий. Очень важно, чтобы физиотерапевт показал вам, как правильно выполнять упражнения с диапазоном движений.

мышечная дистрофия дюшенна пренатальная диагностика

Крепления (опоры) на нижних конечностях также могут помочь сохранить растянутые и гибкие конечности, задерживая начало контрактуры.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

Когда контрактура осложнилась, может быть выполнена операция, чтобы ослабить её. Процедура высвобождения сухожилия, также называемая операцией пяточной кости, часто проводится для лечения голеностопного сустава и других контрактур, когда ребенок все еще ходит. Обычно после этого мальчику нужно будет носить нижние опоры.

Люди с МДД могут иметь неожиданные побочные реакции на определенные виды анестезии. Важно, чтобы при проведении любых операций хирург знала о МДД пациента, чтобы можно было избежать осложнений или быстро их лечить.

У молодых мужчин с МДД позвоночник может постепенно вытягиваться в изогнутую форму. Позвоночник может изгибаться из стороны в сторону (сколиоз) или вперед в форме «горбуна» (кифоз).

Сколиоз обычно появляется после того, как мальчик начинает пользоваться инвалидной коляской. Искривление, которое иногда наблюдается у тех, кто все еще ходит, называется лордозом.

Тяжелый сколиоз может мешать сидению, сну и даже дыханию, поэтому следует принять меры, чтобы предотвратить его возникновения. Обычно назначаются упражнения.

Вылечить сколиоз и прочие искривления также может операция по выпрямлению позвоночника, при которой в позвоночник вставляется металлические стержни с крючками. Операция для детей с МДД обычно проводится в подростковом возрасте.

Физиотерапия и ортопедическая помощь

мышечная дистрофия дюшенна лечение

Немедикаментозная терапия предполагает назначение физиопроцедур и ортопедическую помощь. В первом случае речь идет о различных техниках массажа и плавании. Физиотерапевтическое воздействие помогает дольше сохранять подвижность и гибкость суставов. Умеренная активность благоприятно воздействует на течение болезни.

Ортопедическая помощь является важной составляющей терапии для пациентов с диагнозом «мышечная дистрофия Дюшенна». Лечение лекарственными средствами вкупе со специальными приспособлениями позволяет существенно облегчить им жизнь. Их перечень весьма разнообразен: различные вертикализаторы, приспособления для самостоятельного принятия удобного положения, инвалидные коляски с электрическим приводом, корсеты для позвоночника, шины для ног и многое другое.

Лечение и прогноз жизни

Миодистрофия Дюшенна — это серьезное генетическое заболевание, первые признаки которого обнаруживаются у детей первых месяцев жизни. Сначала мальчики испытывают трудности при ходьбе, затем не могут элементарно встать с пола. Медикаментозное лечение стероидами существенно меняет течение патологического процесса. Препараты помогают на некоторое время восстановить мышечную силу.

Спрогнозировать, когда именно пациент начнет пользоваться инвалидным креслом, достаточно трудно. Обычно потребность в этом устройстве появляется в возрасте 8-11 лет. С дальнейшим развитием мышечной слабости больному становится трудно сохранять положение тела, могут возникнуть осложнения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

Какой при диагнозе «мышечная дистрофия Дюшенна» прогноз дают врачи? Заболевание может существенно сократить продолжительность жизни. Однако в настоящее время большинство юношей достигает взрослой жизни, но при условии качественной медицинской и физиотерапевтической помощи.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector