Признаки черепно мозговой травмы

Состояние психики

Среди симптомов ЧМТ наибольшее значение придается состоянию сознания пострадавшего. Первичное выключение сознания — несомненный признак черепно-мозговой травмы, внезапно вызывающей прекращение или уменьшение потока неспецифических активирующих импульсов, идущих из ретикулярной формации ствола к коре головного мозга.

Длительность и глубина первичного нарушения сознания по стволовому типу — важнейший показатель тяжести ЧМТ. Выделяются следующие градации состояния сознания при ЧМТ: 1) ясное, 2) оглушение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная, 6) кома глубокая, 7) кома терминальная. Их развернутые критерии подробно ранее.

Вторичное выключение сознания после так называемого светлого промежутка (полное или частичное восстановление сознания после первичной его утраты) характерно для классического варианта компрессии мозга (чаще оболочечной гематомой) и будет рассмотрено в соответствующей главе.

В клинике ЧМТ нарушения психики также значимы, как и неврологические признаки. Нередко психопатологическая симптоматика доминирует над неврологической.

Подробно синдромы психотического, субпсихотического и пограничного уровня, а также амнестические и дисмнестические будут рассмотрены в главе 7. Здесь мы остановимся только на таких важнейших и доступных для выявления любым врачом признаках, как ориентировка и кон-, ретро-, антероградная амнезия.

Градации. Полная ориентировка. Больной знает, кто он, где и кем работает, каков его возраст, может сообщить состав семьи; знает, где он находится и почему оказался в лечебном учреждении; точно называет дату, день недели, время суток и т.п.
Дезорентировка только во времени У больного при этом сохранена ориентировка в месте и собственной личности.
Дезориентировка только в месте Больной дезориентирован в месте при сохранности ориентировки во времени и собственной личности.

Дезориентировка во времени и месте Больной дезориентирован во времени и месте, однако сохранена ориентировка в собственной личности.

Дезориентировка во времени, месте и собственной личности Полное нарушение ориентировки.

В клинике острой ЧМТ главными являются следующие виды амнезии:
— конграцная амнезия — пробелы памяти (отсутствие воспоминаний) на период нарушенного сознания вследствие ЧМТ;
— антерограцная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, происходивших с больным и вокруг него после периода нарушенного сознания;
— ретроградная амнезия — пробелы памяти (утрата воспоминаний) о самом себе и о событиях, предшествовавших нарушению сознания вследствие ЧМТ.

Длительность периода кон-, ретроантероградной амнезии чрезвычайно важны для оценки тяжести перенесенной ЧМТ, так как между ними существует прямая зависимость. При легкой ЧМТ продолжительность посттравматической амнезии исчисляется минутами или десятками минут, при тяжелой ЧМТ — может достигать многих суток и даже месяцев. Подробно варианты нарушения памяти при ЧМТ описаны в главе 7.

Патогенез чмт

Что такое черепно-мозговая травма? Она заключается в сдавливании тканей, перемещении и напряжении их слоев, что провоцирует быстрое увеличение внутреннего давления. Нередко чмт происходит с надрывом сосудов и тканей. Ранение также провоцирует нарушения биохимических и дисциркуляторных процессов.

Травмы головного мозга влекут определенные структурно-функциональные повреждения мозга начальной природы и разной направленности, вызывающие разлаженность центровой регуляции всех систем организма. Последствиями увечья становятся сбои кровообращения и циркуляции ликвора, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Особенности черепно-мозговой травмы представляются в вероятном затрагивании всех частей нервной системы:

  • серое вещество коры (самый уязвимый элемент при повреждении) располагается в обоих полушариях и в сторонних мозговых элементах;
  • белое вещество, локализованное в углубленности головного мозга;
  • сосуды кроветворной системы, обеспечивающие питание мозга;
  • нервы, проходящие сквозь кости коробки черепа: двигательные (обеспечивающие активность мышц), чувствительные (для переноса сигнала от органов чувств), смешанные (выполняющие обе функции);
  • курс передвижения черепно-мозгового ликвора;
  • стенки желудочков мозга человека.

Самые тяжелые эпизоды травмирования сочетают в себе одновременный дефект нескольких структурных элементов. Главная опасность чмт – вероятность создания удара в противоположном направлении, при котором случаются гидродинамические колебания (движение ликвора) и отрицательное действие на отростки мозговых оболочек затвердевшей природы. Этот процесс нередко вызывает серьезные осложнения.

Классификация и основные виды ранений головы и мозга

Все черепно-мозговые травмы по основной классификации подразделяются на два подтипа:

  • открытые повреждения;
  • закрытые травмы.

Первый тип ранений сопровождается увечьями покрова кожи и апоневроза. Внизу раны достаточно глубоко располагается мозговая структура, либо черепная кость. При поражении во время травматизации твердой мозговой структуры увечье классифицируется как проникающее. При поддержании сохранности волокон травма классифицируется как непроникающая.

Вторая подгруппа травм мозга определяется, если отсутствуют повреждения апоневротической пластины черепа. В различных случаях эластичные структуры и кожный покров на голове могут оставаться целыми, либо иметь нарушения. Также вероятен перелом черепных костей либо его отсутствие. Апоневроз остается неповрежденным, и черепная коробка сохраняет свою непроницаемость.

Подобная классификация чмт значима, т. к. вероятность заражения мозга и окружающих элементов при открытом увечье возрастает. В результате сепсиса возможно развитие энцефалита и менингита.

Выделяют и прочие виды черепно-мозговой травмы. Класс ранения обуславливает иное подразделение:

  • диффузные травмы (протекают с одновременным разрушением и напряжением мозгового материала);
  • очаговые повреждения (с точечным дефектом мозговой материи);
  • сочетанные нарушения (параллельные диффузные и очаговые увечья).

Классификация черепно-мозговой травмы, обусловленная генезом:

  • первичные травмы: развиваются при здоровом функционировании центральной нервной системы при условии, что черепно-мозговая травма первая;
  • вторичные чмт: прогрессируют вследствие иных расстройств ЦНС.

Виды чмт по описанию увечья:

  • изолированные дефекты при нарушении только ЦНС;
  • сочетанные травмы с повреждением мозга и прочих фрагментов тела (внутренних органов, скелета);
  • комбинированный тип: параллельное влияние нескольких обстоятельств (токсической, механической, температурной реакции).

Тяжесть ранения обуславливает подразделение на определенные типы:

  • чмт лёгкой степени;
  • средней степени тяжести;
  • чмт тяжелой степени.

Общие ранения головы можно классифицировать на подтипы:

  • сотрясение головного мозга;
  • сдавливание мозга;
  • ушибы различной степени тяжести;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • диффузное аксональное повреждение.

Существуют определенные периоды чмт:

  • острый;
  • промежуточный;
  • отдалённый.

Признаки, наблюдаемые у травмированного человека, обуславливают периоды чмт, их длительность. Острый этап продолжается от 14 дней до 10 недель. Промежуточный – от 60 дней до 6 месяцев. Отдаленный период черепно-мозговой травмы достигает двух лет.

Симптомы черепно-мозговой травмы варьируются в зависимости от степени тяжести и класса ранения.

Осмотр при травме головы

Относится к наиболее часто встречающимся типам увечий (составляет около 80% от общего числа всех повреждений головы). При этом наблюдаются определенные симптомы: различная по длительности потеря сознания (от пары секунд до 10 – 20 минут). В определенных ситуациях признак отсутствует. Непродолжительное время наблюдается антеградная или конградная потеря памяти.

По возвращении в разум появляются прочие признаки: боль в голове, головокружение, холодный пот, заложенность в ушах, бессилие. Сухожильные и кожные реакции отличаются небольшой разобщенностью. Основные признаки пропадают через 7 – 11 дней. Улучшение самочувствия пострадавшего происходит через 11 – 16 дней. Астенические признаки могут держаться чуть дольше.

Врачи скорой помощи подразумевают критические периоды чмт длительностью более 6 часов. Если человек теряет сознание на значительное время, то данный диагноз исключается и под вопросом остается наличие прочих тяжелых увечий.

Подобная травма у взрослых бывает нескольких степеней тяжести. 1 (легкий) уровень диагностируется в случае небольшого обморока и удовлетворительного самочувствии пациента через 20 – 30 минут. Сотрясение второй (тяжелой степени) характеризуется более длительной потерей ориентации (более 20 минут), заторможенностью реакций.

Ушиб мозговой ткани

В этом случае происходит дефект мозговых структур с появлением субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом. По типу и размеру кровоизлияния, числу пораженных нейронов выделяют несколько уровней тяжести увечья. При этой черепно-мозговой травме симптомы могут быть следующими:

  • потери сознания, разные по выраженности и времени (при тяжелой черепно-мозговой травме вероятно состояние комы);
  • кровоизлияние в области лица, кровь из носа;
  • деформация черепной коробки при переломах;
  • боль в голове, тошнота, рвотные позывы;
  • ретроградная потеря памяти;
  • признаки неврологии в различных областях: дефекты речи, проблемы со зрением и слухом, дыхательные, двигательные нарушения, сбои в ритме сердца;
  • внешние проявления травмы: гематомы, порезы, синяки.

Самая тяжелая черепно-мозговая травма при ушибе – размозжение. В этой ситуации увеличивается вероятность смертельного исхода. Два начальных уровня тяжести имеют положительный прогноз в случае вовремя проведенных диагностики и терапии.

Сдавливание

Такой подтип увечий происходит в 50% случаев. Первопричинами сдавливания становятся гематомы внутри головы. У пациента диагностируется стремительное появление очаговых признаков черепно-мозговой травмы. Быстрое увеличение давления внутри головы провоцирует опухлость мозга, что нередко вызывает вклинивание мозгового ствола в затылочное пространство. Это приводит к мгновенной смерти.

Характеристика: для таких травм возможно длительное нахождение пострадавшего в коматозном состоянии с выраженными стволовыми симптомами. Вероятно наличие спонтанных и провоцируемых возмущений, вариабельные нарушения тонуса мышц, ассиметричные тетрапарезы и другие типы частичных параличей конечностей.

При диффузных увечьях состояние человека трансформируется из комы (длительной) в вегетативное транзиторное положение. При этом происходит непроизвольное открытие глаз без фиксации объекта и наблюдения за ним.

При таком типе чмп под паутинную оболочку просачивается кровь и движется по кровяным путям. Различают локальное повреждение и кровоизлияние с полным заполнением субарахноидального пространства с образованием кровяных сгустков.

У больного вероятно внезапное ухудшение самочувствия со следующими симптомами: рвота, острая боль в голове, боязнь света. Может призойти однократное появление генерализованных приступов судорог. Возможно также появление менингеальных признаков травмы: ригидность мышц затылка (человек не способен дотронуться подбородком груди при склонении головы вперед), признак Кернига (больной не может разгибать нижнюю конечность в суставах). Такие симптомы возникают при раздражении мозговых структур поступившей кровью.

Лечение чмт условно можно различить по двум направлениям:

  • оказание первой медицинской помощи;
  • лечение в условиях стационара под присмотром квалифицированных врачей.

При поступлении в реанимацию с черепно-мозговой травмой лечение предусматривает следующие процедуры:

  • первичный осмотр пациента для обнаружения внешних кровотечений, ссадин, гематом, для оценки состояния внутренних органов и костей;
  • рентгенография черепной коробки в двух проекциях, снимки грудного, поясничного и шейного отделов, снимки конечностей и таза;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости, грудины и пространства за брюшиной;
  • анализ крови по общим и биохимическим показателям, контроль сахара и электролитов в крови;
  • электрокардиограмма сердца;
  • осмотр у хирурга, нейрохирурга, травматолога.

Компьютерная томография также является обязательной процедурой при поступлении пострадавшего в госпиталь. С ее помощью выявляются очаги поражения головного мозга, место их локализации, оцениваются повреждения мозгового вещества и других структурных элементов.

Головные боли при ЧМТ

Тщательный осмотр пациента на наличие неврологических признаков проводится через каждые 3 – 4 часа. Оценку состояния проводят по шкале Глазго. При показателях ниже 8 баллов пострадавшему назначается интубация для поддержки нормального уровня кислорода. Искусственная вентиляция легких показана при тяжелых коматозных состояниях больного.

Тяжелая чмт является поводом к регулярному контролю внутричерепного давления. Нормальный его уровень не должен быть ниже 20 мм. рт. ст. При этом назначаются барбитураты, маннитол и гипервентиляция легких.

Лечение черепно-мозговой травмы подразумевает медикаментозную и хирургическую терапию. Консервативное лечение заключается в соблюдении определенных правил, предписанных врачом, постельного режима и приема лекарственных препаратов в качестве симптоматических средств (анальгетики, снотворные и седативные медикаменты). Тяжелые травмы черепа требуют незамедлительного проведения нейрохирургической операции.

Непосредственно после ранения пострадавшему запрещается употребление пищи. Питание предусмотрено только через 2 – 3 дня после произошедшего, начиная с небольших порций и постепенно увеличивая объем. Первоначальный постельный режим не менее 5 суток. После этого, в зависимости от состояния больного, возможно увеличение срока.

В некоторых случаях чмт требуется незамедлительное определение пациента в больницу:

  • длительная и ярко выраженная потеря сознания;
  • обширные неврологические признаки и психические нарушения;
  • открытые переломы и травмы черепа, кровотечение, гематомы;
  • припадки эпилепсии;
  • потеря памяти после произошедшего.

Возбуждение

Возбуждение (двигательное, речевое, речедвигательное, психомоторное) — относится к важнейшим признакам ЧМТ, особенно тяжелой. Возбуждение характеризуется резким повышением двигательной и/или речевой активности пострадавшего, лишенной целесообразности.

У пострадавших с невыключенным сознанием возбуждение проявляется необусловливаемыми внешними раздражителями частыми изменениями положения тела, конечностей, стремлением сесть, встать с кровати, убежать из палаты и т.д. При этом может отмечаться неадекватность речевой продукции или вообще бессвязность речи, выкрики, стоны.

Лицо больных часто гиперемировано, в глазах отчужденность, порой — испуг. Они могут быть гневливы, агрессивны, оказывают сопротивление персоналу. Некоторые пострадавшие охватывают голову руками, пытаются сжать ее. Периоды возбуждения сменяются вялостью, сонливостью, двигательным оцепенением. Возбуждение может неоднократно повторяться, структура его то стереотипна, то динамична. Порой возбуждение стремительно переходит в коматозное состояние с прекращением двигательного беспокойства.

У пострадавших с выключенным сознанием наблюдается только двигательное возбуждение в пределах постели. Обычно преобладают переворачивание с боку на бок, размашистые движения рук, автоматизированная «ходьба», повороты головы, отталкивание, сопротивление осмотру, порой различные стереотипные движения конечностей.

Тяжелые состояния при ЧМТ

Значение: возбуждение, и прежде всего психомоторное, при ЧМТ часто свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии и повреждении вещества мозга. Отсроченное появление и тем более нарастание выраженности возбуждения обычно признак компрессии головного мозга оболочечными гематомами.

Двигательное возбуждение, особенно провоцируемое внешними раздражениями, часто сопровождает переход из длительной комы в вегетативный статус.

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки — ведущие симптомы раздражения в клинике ЧМТ. Для их терминологической унификации целесообразно использовать международную классификацию.

Фокальные припацки без нарушения сознания
Фокальный компонент может быть в виде подергивания, онемения или парестезии в руке, ноге, лице или в виде психопатологических переживаний: например, ощущение мнимого запаха (обонятельная галлюцинация). При этом отмечается сохранность сознания.

Сложные парциальные припацки То же, что и при простых фокальных припадках, но сопровождается нарушением сознания.

Парциальные припацки со вторичной генерализацией Начавшийся, как фокальный, припадок переходит в большой эпилептический приступ: наступает коматозное состояние, тонические и генерализованные клонические судороги; могут быть прикусы языка, щек, непроизвольное мочеиспускание.

Медицинская помощь при ЧМТ

Абсанс (типичный или простой и атипичный или сложный). Абсансом называется приступ отключения сознания с сохранением позы. Оказавшись в абсансе, больной выключается из деятельности, в которой был до приступа (если говорил, то перестает говорить). С лица больного исчезают все признаки внимания, взгляд становится неподвижным. Приступ длится секунды (простой абсанс). Затем лицо оживает, взгляд становится осмысленным. Больной продолжает прерванную деятельность.

Абсанс называется сложным, если к описанному добавляется расслабление мускулатуры (атонический абсанс), или, напротив, повышение мышечного тонуса (гипертонический абсанс), автоматизмы двигательные — движения губ, языка, потирания рук, одергивания одежды (автоматический абсанс), гипергидроз, учащение сердцебиения (вегетативный абсанс) и т.д.

Клонические припацки Характерно появление клонических судорог в конечностях — кратковременных непроизвольных сокращений и расслаблений мышц.

Тонические припацки Характерно напряжение — продолжительное сокращение мышц всего тела и конечностей или только мышц конечностей, отсутствие клонической фазы.

Клонико-тонические припацки — общие припадки, начинающиеся с выключения сознания и клонических судорог, не латерализованных по стороне, и заканчивающиеся общим тоническим напряжением.

Атонические припацки Характерно внезапное расслабление мускулатуры с падением. Основной симптом — снижение или полная потеря постурального тонуса.

Значение.
Появление эпилептических судорожных припадков в остром периоде ЧМТ — тревожный симптом, указывающий, в первую очередь, на возможность компрессии мозга. Эпилептические припадки при внутричерепных гематомах встречаются, примерно, в 10 раз чаще, чем при ушибах мозга. Генерализованные судорожные пароксизмы способствуют повышению внутричерепного давления, нарастанию отека мозга, возникновению ликвородинамических и дисгемических нарушений. Они срывают компенсаторные механизмы, утяжеляют состояние пострадавшего и угрожают развитием дислокации ствола.

При клинической оценке судорожных припадков следует учитывать: 1) сроки их возникновения после ЧМТ, 2) характер их двигательной формулы, 3) распределение судорог по мышечным группам, 4) количество и частоту пароксизмов.
Эпилептический судорожный синдром при ЧМТ часто имеет явную кортикальную окраску.

Рентгенография при травме головы

Критическим временем для формированияя посттравматической эпилепсии считают первые 18 мес после ЧМТ. Патогенез ее сложен. Один из пусковых механизмов — очаги первичного повреждения преимущественно в височной и лобной долях с последующим формированием здесь эпилептогенного фокуса. Более подробно эпилептический синдром вследствие ЧМТ будет рассмотрен в главе 7 и других разделах «Руководства».

Головная боль

Головная боль является одним из наиболее постоянных симптомов черепно-мозговой травмы во все ее периоды.

Возникновение головной боли связано с многими факторами: с повышением, а иногда и понижением внутричерепного давления, нарушениями гемо- и ликвороциркуляции, механическими, химическими, термическими и иными раздражениями сложных рецепторных систем мозга, его оболочек, синусов, сосудов, корешков черепных нервов вследствие воздействия травмирующего агента и последующих реакций мозга.

Болевые импульсы передаются с рецепторов V, IX, X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку и другие интракраниальные образования, в зрительный бугор и далее в кору головного мозга, а по симпатическим волокнам и гуморально — в гипоталамическую область. Большое значение в патогенезе головной боли имеет ретикулярная формация ствола.

Головная боль при сдавлении мозга часто имеет распирающий характер. Усиление ее обычно происходит приступообразно. Резкая головная боль может становиться ведущим признаком компрессии. При субарахноидальном кровоизлиянии, при посттравматическом менингите головная боль имеет выраженный оболочечный характер.

Особое значение в клинике ЧМТ приобретают локальные головные боли, которые могут соответствовать расположению оболочечных гематом. Важно, что даже при грубых нарушениях сознания их удается объективизировать при перкуссии головы — в ответ на постукивание пальцем в болевой зоне возникает мимическая реакция или отстранение пострадавшим раздражителя. Более подробно различные варианты головной боли при ЧМТ будут рассмотрены в разделах по частной нейротравматологии.

Методы диагностики

Для постановки диагноза необходимо уточнить место ЗЧМТ, условия и время ее получения. Фиксируется длительность потери сознания, если она произошла. Проводится поверхностный осмотр на предмет ссадин и гематом, кровотечений из ушных отверстий и носа. Измеряют пульс, артериальное давление, дыхательный ритм.

Лечение травм головы

Оценку состояния проводят с использованием критериев:

  • сознание;
  • жизненные функции;
  • неврологические симптомы.

Шкала Глазго помогает сделать прогноз после закрытой ЧМТ путем подсчета суммы баллов трех реакций: открывания глаз, речевых и двигательных реакций.

Обычно после легких травм сознание ясное или умеренно оглушенное, соответствующее 13 – 15 баллам, при средней тяжести — глубокое оглушение или сопор (8 – 12 баллов), а при тяжелой — кома (4 – 7 баллов).

Открытие глаз:

  • спонтанное – 4;
  • на звуковые сигналы – 3;
  • на болевой раздражитель – 2;
  • нет реакции – 1.

Оценка движений:

  • выполняются по указанию – 6;
  • направлены на устранение раздражителя – 5;
  • подергивания при болевой реакции – 4;
  • патологическое сгибание – 3;
  • только разгибательные движения – 2;
  • отсутствие реакций – 1.

Речевые реакции:

  • сохраненная речь – 5;
  • отдельные фразы – 4;
  • фразы на провокации – 3;
  • нечленораздельные звуки после провокации – 2;
  • нет реакций – 1.

Оценка определяется суммой баллов: 15 (максимум) и 3 (минимум). Ясное сознание набирает 15 баллов, умеренно приглушенное — 13 – 14, глубоко подавленное — 11 – 12, сопор — 8 – 10. Кома бывает умеренной — 6 – 7, глубокой — 4 – 5 и терминальной — 3 (расширены оба зрачка, смерть). Угроза жизни напрямую зависит от длительности тяжелого состояния.

При закрытой черепно-мозговой травме обязательно необходима рентгенологическая диагностика, чтобы исключить переломы или оценить их характер. Снимки нужны во фронтальной и саггитальной плоскостях. По показаниям выполняют рентген височных костей, затылка и основания черепа. Целостность костей нарушается в месте ушиба или локализации гематомы.

Оценка функции глазодвигательных мышц, черепных нервов помогает установить повреждения в основании черепа, области пирамид височных костей и турецкого седла. При прохождении трещин через лобную и решетчатые кости, среднее ухо есть риск инфекции и разрыва твердой мозговой оболочки. Тяжесть травмы устанавливается по выделению крови и ликвора.

Окулист оценивает глазное дно, состояние глаз. При выраженных отеках и подозрениях на внутричерепные гематомы нужна эхоэнцефалография. Поясничная пункция с забором спинномозговой жидкости помогает исключить или подтвердить субарахноидальное кровоизлияние.

Показаниями к ее проведению являются:

  • подозрения на ушиб и сжатие мозгового вещества при длительном обмороке, менингеальный синдром, психомоторная возбудимость;
  • усиление симптомов с течением времени, отсутствие эффекта медикаментозной терапии;
  • забор ликвора для быстрой санации при субарахноидальных кровотечениях;
  • измерения давления спинномозговой жидкости.

Пункция проводится в диагностических целях для лабораторного анализа, введения препаратов и контрастных веществ при рентгене. КТ и МРТ дают объективную оценку после ушибов, подоболочечных или внутримозговых гематом.

Самая большая сложность для врачей заключается в установлении типа ранения. Непосредственно диагноз чмт поставить достаточно просто. В диагностике используются следующие обследования и процедуры:

  • осмотр невролога и нейрохирурга;
  • КТ и МРТ;
  • контроль давления внутри головы и требуемые меры по его стабилизации (при внутренних кровотечениях и опухлости);
  • оперативные процедуры при наличии гематом (кровяных сосредоточений в черепной коробке);
  • профилактика приступов судорог.

При тяжелой черепно-мозговой травме требуется проведение диагностики:

  • осмотр места черепного ранения;
  • проверка дыхания и кровотока, мониторинг проводимости дыхательных сообщений;
  • контроль сознания и самочувствия пациента (работа основных функций организма).

Первая помощь при травме головы

Сбор информации анамнеза ранения: выяснение условий и ситуации, времени произошедшего, механизма воздействия, выявление симптомов, уточнение предпринятых мер неотложной помощи.

  1. Предположения о клинической ситуации и степени тяжести самочувствия пациента.
  2. Оценка витальных характеристик: давление, пульс (работа сердечно-сосудистой системы), дыхание.
  3. Осмотр кожного покрова на возможные следы крови, ранения тканей, кровотечения. Выявление цвета и влажности кожи.
  4. Оценка состояния внутренних органов, костей скелета, выяснение наличия заболеваний у пострадавшего.
  5. Оценка неврологического статуса, обнаружение психических расстройств, проблем с чувствительностью, обследование функций вегетативной нервной системы, рефлекторной и двигательной активности.
  6. Проверка на наличие менингеальных признаков.
  7. Эхоэнцефалоскопия.
  8. Рентген черепа при увечьях дальней стенки черепа в паре проекций.
  9. МРТ и КТ.
  10. Обследование офтальмологических признаков: оценка положения глазного дна на присутствие отека, выявление кровоизлияний.
  11. В острые периоды чмт показано взятие люмбальной функции (исключение составляют пострадавшие со сдавливанием), замер давления внутричерепной жидкости, анализ спинно-мозговой жидкости (со взятием пробы).
  12. Постановка конкретного диагноза, описывающего тип и особенности ранения, наличие гематом и кровяных излияний, первопричины сдавления жизненно важного органа.

Нередко черепно-мозговые увечья развиваются на фоне инсульта или приступа эпилепсии. Поэтому у пациента досконально выясняются обстоятельства ранения и наличие сопутствующих патологий.

Диагностировать сотрясение головного мозга достаточно сложно, т. к. параметрами оценки состояния пострадавшего являются субъективные признаки и отсутствуют достоверные факты. Невролог уточняет обстоятельства произошедшего, выясняет подробности у свидетелей. Для выявления отклонений вестибулярной сферы назначается осмотр у отоневролога.

Конечный диагноз может быть поставлен при уточнении динамики основных симптомов травмы. Если через несколько дней (не более 6) признаки исчезают, то врач сможет поставить диагноз сотрясение мозга. В этой ситуации переломы черепного свода отсутствуют, давление внутри головы и состав ликвора находятся на грани нормальных показателей. При выполнении томографии не наблюдаются внутричерепные пространства на снимке.

При ушибе мозга, по данным томографии, выявляется ограниченное пространство со сниженной насыщенностью. Вероятны переломы черепных костей и внутренние кровотечения. При увечьях тяжелой степени на снимках обнаруживаются области повышения кучности гетерогенного характера (зоны различной уплотненности чередуются между собой).

При сдавливании мозга на снимках заметны плоско-выпуклые или двояковыпуклые области ограниченного размера с увеличенной насыщенностью, которые размещаются в долях около черепного свода.

В случае аксонального поражения выявляются заметные увеличения размеров головного мозга с пережимом желудочков.

Существует специально разработанная шкала для объективного признания нарушений сознания больного – шкала Глазго. Согласно вычислениям, определяется суммарный балл по трем показателям: открытие глаз при болевом воздействии и звуках, ответ дыхания на наружные воздействия, словесная реакция пострадавшего.

Реабилитация после ЧМТ

Различают также 5 степеней тяжести состояния человека после ранения головы и мозга:

  1. Удовлетворительное самочувствие: нарушения основных аспектов и функций организма не выявляются, сознание присутствует, неврологические признаки не обнаруживаются (либо их незначительное первичное проявление). При таком положении угрозы для пациента нет при грамотно подобранной терапии. Процент выздоровления достаточно высокий.
  2. Средняя тяжесть: внятный или слегка оглушенный разум, нет отклонений основных аспектов и функций (вероятна только брадикардия), присутствие фокальных признаков. Угроза для жизни и здоровья пациента отсутствует, и человек чаще всего выздоравливает.
  3. Тяжелое состояние: сильное оглушение, нарушение основных функций и реакций, наличие фокальных признаков, стволовые симптомы выражены неясно (сужение зрачков, анизокория, неполный обзор глаз), полушарные и краниобазальные признаки (приступы эпилепсии, нарушения двигательной активности) наблюдаются более явно. Для здоровья пациента существует большой риск летального исхода, вероятность которого определяется тяжестью травмы. Маловероятно полное выздоровление человека.
  4. Крайне тяжелое состояние: больной оказывается в коме с явным отклонением основных характеристик и реакций по нескольким (более двух) аспектам, очаговые и стволовые признаки выражены четко, резкое проявление полушарных и краниобазальных отклонений. При таких травмах выставляется наивысший уровень опасности для пострадавшего и прогноз выздоровления благоприятен в меньшей степени.
  5. Терминальное состояние: пострадавший погружается в состояние терминальной комы с сильнейшими отклонениями всех основных реакций и характеристик. При таких ранениях маловероятны положительные исходы, человек чаще всего не выживает.

Рвота

Рвота очень часто возникает при черепно-мозговых повреждениях, являясь следствием раздражения лабиринта или непосредственно рвотного центра продолговатого мозга в момент травмы. При компримирующих формах ЧМТ рвота обычно обусловлена сдавлением мозга, непосредственно приводящим к раздражению ядер блуждающего нерва, что и вызывает рвотный акт.

Возникновение повторной или «отсроченной» от момента травмы мозговой рвоты, особенно многократной, является следствием повышения внутричерепного давления и начинающейся дислокации ствола и должно настораживать на возможность развития сдавления мозга.

Менингеальные симптомы

Менингеальные симптомы представляют собой клинические признаки раздражения мозговых оболочек. При ЧМТ наиболее широко используют два из них: ригидность затылочных мышц (точнее, заднешейных мышц) и симптом Кернига ( тоническое напряжение мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов).

Методика исследования. Для проверки ригидности затылочных мышц следует, не форсируя и без применения особого усилия, попытаться наклонить голову больного вперед с приведением подбородка к груди, что — при наличии признака — недостижимо, встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного напряжения заднешейных мышц.

Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; затем следует попытаться разогнуть ногу в коленном суставе, что — при наличии симптома Кернига — не удается полностью или частично, в зависимости от выраженности признака.

Градации:
1) нет менингеальных симптомов: больной достает подбородком до груди ( при активном или пассивном наклоне головы вперед), возможно полное или почти полное разгибание голени из положения ноги, согнутой на 90 град в тазобедренном и коленном суставах.
2) умеренно выраженные: при пассивном сгибании головы расстояние между подбородком и поверхностью груди не превышает 9 см;

Значение.
Причины появления менингеальных симптомов при травматических поражениях головного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых оболочек субарахноидальным кровоизлиянием; 2) раздражение твердой мозговой оболочки эпидуральной или субдуральной гематомой либо вдавленным переломом черепа;

3) раздражение оболочек мозга вследствие  увеличения его  объема и внутричерепной гипертензии; 4) вовлечение мозговых оболочек в воспалительный процесс при гнойных осложнениях ЧМТ — при менингите, энцефалите, субдуральной эмпиеме, абсцессе; 5) поражение тоногенных механизмов подкорково-стволовых образований при их ушибе или дислокации. Часто различные факторы сочетаются.

При субарахноидальном кровоизлиянии и посттравматических менингитах ригидность затылочных мышц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, уши— бов и дислокаций подкорково-стволовых образований более характерна диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, с отчетливым преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц ( либо последняя вообще отсутствует), что объясняется поражением расположенных здесь механизмов регулирования мышечного тонуса и рефлексов.

При гематомах задней черепной ямки диссоциация менингеальных симптомов по оси тела характеризуется преобладанием ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига, что объясняется местным раздражением рецепторов V, IX, и X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку субтенториально.

Возможные последствия после травм черепа

Исход чмт определяется несколькими факторами: возрастом пострадавшего, общим состоянием его здоровья, тяжестью ранения. При значительном повреждении мозга возможны следующие осложнения черепно-мозговой травмы:

  • снижение физических и умственных способностей;
  • психические нарушения;
  • депрессивные состояния;
  • припадки эпилепсии;
  • амнезия;
  • изменения личностных качеств.

Также возможны и другие осложнения чмт:

  • внутренние и наружные кровотечения, провоцирующие образование гематом;
  • вытекание ликвора, приводящее к инфекционным воспалительным процессам;
  • пневмоцефалия – накопление воздуха в черепной коробке;
  • повышение внутричерепного давления, развитие гипертензивного синдрома;
  • гнойные свищи и нагноения в местах открытых ран;
  • менингит;
  • абсцесс головного мозга;
  • пролапс и выпадение мозга.

Отек мозга является основной причиной смертности непосредственно после травм головы. Через длительный промежуток времени после ранения возможно развитие и других серьезных последствий:

  • рубцы и спайки, кисты головного мозга;
  • водянка мозга;
  • психоорганический и неврологический синдромы.

Поздние осложнения после чмт возникают при наличии гнойных инфекционных процессов, приводящих к летальному исходу.

Зрачки

Исследование состояния зрачков и их реакции на свет возможно осуществлять почти у любого пострадавшего независимо от тяжести повреждения мозга. Анатомическая близость зон ствола, связанных с иннервацией зрачков, к тем стволовым структурам, которые ответственны за выключение сознания, позволяет говорить об определенном сопряжении двух важнейших показателей ЧМТ.

Методика исследования
Наблюдают размеры и форму зрачков обоих глаз одновременно. При этом выявляются равенство их диаметра, формы либо раздичные асимметрии. Размеры зрачков можно измерить с помощью миллиметровой линейки, удобнее, если она сделана специально для этой цели. Далее поочередно освещают каждый глаз ярким светом (лучше фокусированным фонариком) и проверяют прямую и содружественную реакцию зрачков.

Градации:Размеры
1) нормальные — диаметр 2—5 мм (зависит от яркости естественного освещения, возможны индивидуальные колебания);
2) сужены (миоз) — диаметр менее 2 мм вплоть до точечных;
3) расширены (мидриаз) — диаметр более 5 мм вплоть до размеров радужки.

Неравенство   зрачков (анизокория)
1) анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2—1,9 раза;
2) анизокория грубая — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2—4 раза.
Кроме того, следует учитывать, что также возможна анизокория за счет уменьшения диаметра зрачка при миозе.

Форма
1) нормальная — круглые зрачки;
2) патологическая — вертикально-овальные, горизонтально-овальные, неправильной формы зрачки.

Реакция на свет
1) нормальная — быстрое уменьшение диаметра зрачка в  1,5—2 раза;
2) повышенная — быстрое уменьшение зрачка более чем в 2 раза;
3) сниженная — замедленное уменьшение диаметра зрачка менее, чем в 1,5 раза;
4) отсутствует — диаметр зрачка не изменяется.

Варианты размеров и реакции зрачков по Ф.Пламу и Дж.Познеру
Рис. 6 — 1. Варианты размеров и реакции зрачков по Ф.Пламу и Дж.Познеру. Объяснение в тексте.

Значение

ЧМТ нарушает установившееся равновесие симпатической и парасимпатической систем, обеспечивающее размеры зрачков. При этом имеется определенная топическая привязка изменений их диаметра, а также реакций на свет. Это четко представили Ф. Плам и Дж. Познер (рис. 6—1). При нарушениях метаболизма зрачки узкие и реагируют на свет (1);

при диэнцефальном поражении узкие реагирующие зрачки (2); при тектальном — широкие фиксированные зрачки (3) или игра зрачков, (т.н. гиппус); при поражении III нерва — анизокория с гомолатеральным мидриазом (4); при поражении среднего мозга — фиксированные зрачки средней величины (5); при поражении моста — точечные зрачки (6).

Особое диагностическое значение приобретает одностороннее расширение зрачков, выявляемое при динамическом наблюдении пострадавшего. Это уже не столько топический симптом сам по себе, сколько признак вклинения медиальных отделов височной доли в отверстие намета мозжечка с ущемлением в нем среднего мозга. Подобная ситуация характерна прежде всего для компрессии мозга острыми и подострыми оболочечными гематомами.

Долгосрочный прогноз

Обратимой и наиболее легкой формой чмт является сотрясение мозга. В 90% случаев наблюдается полное выздоровление пациентов с восстановлением их трудоспособности и жизнедеятельности. Через 5 – 12 месяцев болезненные симптомы полностью пропадают.

Смертность после травм головы и мозга также зависит от возраста пострадавшего. Для людей младше 20 лет летальный исход регистрируется только у 25%, а для лиц старше 60 лет смертность возрастает до 80%. Легкая черепно-мозговая травма и ранения средней степени тяжести проявляются негативными последствиями на протяжении нескольких месяцев или лет. Долгосрочный прогноз при тяжелых чмт крайне неблагоприятен, высокая смертность.

Более точный прогноз восстановления можно поставить только спустя 12 месяцев после травмы. Обычно через такой промежуток времени уже не наблюдается ухудшения здоровья пациента.

Взор вверх

Взор вверх представляет собой вертикальное содружественное движение глаз.

Анатомия. Содружественное отклонение глаз вверх осуществляется за счет связей медиальных продольных пучков с ядрами глазодвигательных нервов на уровне среднего мозга.

Методика исследования. Если больной в сознании, ему предлагают смотреть прямо вперед, а затем за перемещаемыми перед глазами вверх вертикально кистью врача или каким-либо предметом. У пострадавших, недоступных контакту, взор вверх проверяется при вызывании роговичных рефлексов (врач удерживает веки, чтобы глаза оставались открытыми).

Градации
Различают взор вверх произвольный и рефлекторный.
Выделяют следующие их градации. Произвольный взор вверх
1) Полный взор вверх — глаза при слежении за перемещаемым вертикально предметом отклоняются вверх на 45 и более градусов; дополнительным кри— терием может служить полное или почти полное соприкосновение верхнего края зрачка с краем верх— него века, а также появление белой полосы шириной более 2 мм между нижним краем радужки и нижним веком (при этом следует учитывать индивидуальные анатомические особенности соотношения орбит, глазных яблок и век при прямом взоре).

2) Умеренный парез взора вверх — отклонение глаз вверх в пределах 20—40 градусов. Дополнительные критерии: при взгляде вверх зрачки значительно не достигают края верхнего века, белая полоса между ниж— ним краем радужки и нижним веком — менее 2 мм.
3) Грубый парез взора вверх — глаза совершают лишь небольшое движение вверх (менее 20 градусов).
4) Паралич взора вверх — глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом остаются на месте.

Рефлекторный взор вверх (врачудерживает пальцами веки, чтобы глаза оставались открытыми).
1) Полный взор вверх — при попытке зажмурить глаза по инструкции или при рефлекторном закрывании глаза в ответ на раздражение роговицы (ваткой, струей воздуха, падающей каплей воды), что можно проверить даже при коматозном состоянии больного, глазное яблоко отклоняется вверх настолько, что радужка полностью или почти полностью скрывается под верхним веком.

При этом следует учитывать так-же степень сохранности роговичного рефлекса.
2) Умеренный парез взора вверх — глаз отклоняется кверху в значительно меньшем объеме, так что видна нижняя половина радужки.
3) Грубый парез взора вверх — глаз незначительно отклоняется кверху — остается видна вся радужка или большая ее часть.

Значение
Парез взора вверх — один из главных признаков вторичного поражения среднего мозга, особенно при дислокационных процессах (боковое или аксиальное вклинение на уровне отверстия мозжечкового намета), обусловленных внутричерепными гематомами и другими травматическими субстратами, приводящими к сдавлению головного мозга и к неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

При своевременном удалении компримирующего мозг фактора ограничение взора вверх исчезает.
Парез взора вверх в качестве гнездного симптома первичного повреждения ствола мозга встречается редко.
Вместе с тем следует учитывать, что у пожилых и старых людей ограничение взора вверх может быть связано с инволюционными процессами.

В норме, если нет нарушений глазодвигательной иннервации, глаза направлены прямо вперед или слегка дивергируют.

При слежении за рукой врача или каким-либо предметом, перемещаемым перед глазами контактного больного в горизонтальной плоскости, глазные яблоки в процессе слежения содружественно отклоняются, достигая — при взгляде вправо наружной спайки правым глазом (наружным краем радужки) и внутренней спайки левым глазом (внутренним краем радужки); при взгляде влево — соответственно наружной спайки левым глазом и внутренней спайки правым глазом.

При травматических поражениях надъядерных глазодвигательных путей в одном из полушарий мозга прекращаются нисходящие нервные влияния, необходимые для содружественного движения глаз в противоположную сторону. Поэтому взор отклоняется в направлении поврежденного полушария, глаза «смотрят» на здоровые конечности.
Особенно четко выражен этот феномен при повреждениях конвекситальных отделов лобной доли, где расположен так называемый корковый центр взора.

При эпилептических припадках за счет его ирритации возможно кратковременное отклонение глаз в сторону, противоположную очагу.

При односторонних поражениях моста мозга, захватывающих надъядерные глазодвигательные волокна ниже их перекреста, возникает содружественное отклонение глаз в противоположную сторону. Если одновременно возникает гемипарез, то глаза «смотрят» на паретичные конечности.

У больных в умеренной коме при отсутствии нарушений глазодвигательной иннервации часто появляются самопроизвольные содружественные медленные плавающие движения глаз в стороны без какой-либо фиксации взора. Плавающие движения могут быть ритмичными: глаза движутся содружественно горизонтально в одном направлении до крайнего положения и после паузы в 2—3 сек также содружественно возвращаются обратно до противоположного крайнего положения, так может продолжаться часами и даже сутками.

Порой возникают плавающие несодружественные движения глаз — движения правого и левого глаза происходят с разной амплитудой или в разных плоскостях без какой-либо фиксации на предмете.

В глубокой коме, когда прекращаются любые иннервационные влияния на все глазные мышцы, глаза становятся неподвижными (так называемый фиксированный взор), внешне напоминая физиологическое положение глазных яблок — они направлены прямо вперед или слегка дивергируют.

Реабилитация пострадавшего

Тяжесть травмы определяется обстоятельствами их получения. Падение с лестниц, кровати, в душе, а также домашнее насилие — одни из основных причин бытовых ЗЧМТ. Среди спортсменов распространены сотрясения мозга.

На серьезность повреждений влияет скорость нанесение удара, наличие вращательного компонента, что отражается на клеточной структуре. Травмы, сопровождаемые образованием сгустков крови, нарушают поступление кислорода и вызывают многоочаговые поражения.

Последствия тяжелой ЧМТ

Медицинская помощь требуется при появлении сонливости, изменении поведения, головной боли и ригидности затылочных мышц, расширении одного зрачка, потери способности двигать рукой или ногой, многократной рвоте.

Задача хирургов и неврологов — предотвратить дальнейшие повреждения мозговых структур и снизить внутричерепное давление. Обычно цель достигается при помощи мочегонных, противосудорожных препаратов. При внутричерепных гематомах требуется хирургическое вмешательство для удаления запекшейся крови. Хирурги создают окно в черепной коробке для шунтов и отведения избыточной жидкости.

После закрытой ЧМТ госпитализация обязательна, поскольку всегда есть риск наличия гематомы и потребность в ее удалении. Пациенты с ранами направляются на лечение в хирургию, а без ран — в неврологическое отделение. При оказании неотложной помощи используют обезболивающие и седативные средства.

В стационаре назначается постельный режим первые 3 – 7 дней и госпитализация продолжается до 2 – 3 недель. При нарушениях сна дают бромкофеиновую микстуру, вводят 40% раствора глюкозы для восстановления нервной ткани, а дальше — ноотропные препараты, витамины группы В и С. Улучшению циркуляции ликвора способствует «Трентал», а также «Эуфиллин» в остром периоде.

Ликворная гипотония является показанием к усиленному потреблению жидкости, инфузии изотонического раствора хлорида натрия и Рингера-Локка, а также общеукрепляющей терапии.

При ушибе головного мозга требуется восстановить дыхание и гемодинамику с помощью интубации, введения седативных и противосудорожных средств. Осуществляются противоотечная терапия и обезболивание. Легкий ушиб лечится по принципу сотрясения. Требуется дегидратационная или гидратационная поддержка в зависимости от внутричерепного давления, выполняются разгрузочные пункции спинномозговой жидкости.

Средне-тяжелые ушибы требуют устранения гипоксии и отека введением смесей лития, антигистаминных средств и нейролептиков. Выполняется снижение воспаления и восстановление гемостатики, а также санация ликвора. При тяжелых ушибах проводятся нейровегетативные блокады для восстановления функций подкорковых и стволовых отделов. Против гипоксии вводятся антигипоксанты.

Пострадавшим с внутричерепными гематомами необходимо срочное хирургическое лечение. Методы определяются на основе диагностики, выявления острого и хронического кровоизлияния. Чаще всего используется костно-пластическая трепанация.

Диагностическим и хирургическим инструментом становится наложение поисковых фрезевых отверстий, проведение эндоскопической ревизии. При обнаружении патологий твердой мозговой оболочки фиксируют гематому, а диагноз устанавливается ее вскрытием. Одновременно проводится лечение дополнительными фрезевыми отверстиями.

Медицинская помощь при ЧМТ

После операции и медикаментозной терапии пациентам нужна помощь для восстановления основных моторных и когнитивных навыков. В зависимости от локализации повреждения они учатся заново ходить, говорить, восстанавливают память. При закрытых ЧМТ лечение продолжается амбулаторно.

На протяжении 2 – 6 месяцев после закрытой ЧМТ пациенту следует воздерживаться от употребления спиртных напитков, поездок в страны и регионы с другими климатическими условиями, особенно избегать активного воздействия солнца на голову. Рабочий режим также должен быть смягчен, запрещена работа на вредных производствах и тяжелый физический труд.

После ушибов средней тяжести удается восстановить активность, в том числе социальную и трудовую. Возможные последствия закрытой черепно-мозговой травмы включают лептоменингит и гидроцефалию, что приводит к головокружениям, головным болям, сосудистым нарушениям, проблемам с координацией движений, сердечным ритмом.

Пациентам, выжившим после тяжелых травм, чаще всего присваивается инвалидность на фоне психических нарушений, эпилептических приступов, появления автоматизмов в речи и движениях.

В качестве процедур для восстановления человека после тяжёлой травмы мозга и черепа используются:

  • физиотерапевтические методы;
  • лечебный массаж;
  • мануальная терапия;
  • занятия с логопедом (при наличии серьезных нарушений речи);
  • сеансы психотерапии.

В тяжелых случаях требуется длительная и кропотливая работа по восстановлению всех функций и навыков пострадавшего, четкое соблюдение всех предписанных врачом мер и рекомендаций.

Все типы черепно-мозговых травм отличаются клиническими симптомами и проявлениями. Серьезные ранения могут нанести очень большой вред здоровью человека вплоть до летального исхода. Для полного восстановления и выздоровления требуется оказание своевременной первой помощи и грамотной медицинской терапии в условиях стационара. Постельный режим, контроль самочувствия и забота о своем здоровье позволят снизить риск развития осложнений.

Подкорковые рефлексы

Окулоцефалический феномен относится к стволовым рефлексам. Суть его состоит в том, что при повороте или наклоне головы глаза содружественно движутся в противоположном направлении.

Диагностика закрытой ЧМТ

В его реализации участвуют глазодвигательные нервы и вестибулярный аппарат.

Для выявления окулоцефалического рефлекса врач осуществляет быстрые повороты головы больного в стороны или наклоняет ее (рис. 6—2); при этом возникают движения глаз в противоположном направлении (феномен «кукольных глаз»). В норме рефлекс наблюдается у новорожденных, в дальнейшем исчезает.

Методика проверки горизонтальных и вертикальных окулоцефалических рефлексов
Рис. 6 — 2. Методика проверки горизонтальных и вертикальных окулоцефалических рефлексов. Объяснение  в тексте.

Проверять окулоцефалический рефлекс допустимо лишь при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника.

При повреждении обеих лобных долей, базальных ганглиев или диффузном поражении мозга окулоцефалические рефлексы обычно хорошо выражены. При умеренной коме, когда корковые влияния на стволовые структуры утрачиваются, и горизонтальный, и вертикальный окулоцефалические рефлексы вызываются постоянно. Чем глубже кома, тем живее становятся окулоцефалические рефлексы, являясь довольно надежным тестом для суждения об отсутствии грубых повреждений ствола мозга.

Структурные повреждения среднего мозга и моста — первичные или за счет сдавления — обусловливают те или иные нарушения окулоцефалического рефлекса.

Его снижение или отсутствие при выключенном сознании указывает на тяжесть поражения ствола и является плохим прогностическим признаком при острой ЧМТ.

cher_226.jpg

Роговичный или корнеальный рефлекс по сути относится к поверхностным рефлексам круговой мышцы глаза. В ответ на раздражение роговицы тотчас происходит мигание, смыкание век, отклонение глаз кверху.

Анатомия. Афферентная часть роговичного рефлекса — первая ветвь тройничного нерва; эфферентная часть — лицевой нерв. Замыкается рефлекс в стволе (мост — средний мозг).

Методика проверки. При сохранности сознания больному предлагают смотреть в сторону и вверх, с противоположной стороны врач осторожно прикасается кончиком тонко скрученной ватки к нижне-наружному краю роговицы (рис. 6—3).

Методика проверки роговичного рефлекса
Рис. 6 — 3. Методика проверки роговичного рефлекса. Объяснение в тексте.

При отсутствии контакта с больным, особенно у пострадавших, находящихся в коме, адекватным является раздражение роговицы струйкой воздуха или воды, либо падающей каплей.

Градации
1) Нормальный роговичный рефлекс — немедленное мигание с кратким смыканием век.
2) Повышенный — смыкание век переходит в энергичное зажмуривание с поворотом головы, генерализованной двигательной болевой реакцией.
3) Пониженный — мигание с небольшой задержкой и с неполным смыканием век.
4) Отсутствует.

cher_227.jpg

Значение
Двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов — показатель тяжести ЧМТ и может указывать на первичное повреждение ствола мозга либо на ущемление его вследствие внутричерепной гипертензии, отека мозга, компрессии оболочечной гематомой или иным травматическим субстратом.

Шок вследствие сочетанной или изолированной ЧМТ также может сопровождаться снижением или выпадением роговичных рефлексов.

Повышение роговичных рефлексов встречается при базальных очагах ушиба-размозжения мозга с преимущественной локализацией в лобных долях. Двусторонняя ирритация роговичных рефлексов характерна для симптомов разобщения больших полушарий и ствола мозга, возникающих при переходе пострадавших из длительной комы в вегетативное состояние. При этом одновременно могут проявляться корнеомандибулярный и другие рефлексы, а также самые разнообразные патологические двигательные реакции.

Одностороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов наблюдается при очаговых повреждениях теменной доли (контрлатерально) и при краниобазальных поражениях I ветви тройничного нерва и лицевого нерва (гомолатерально).
При оценке роговичных рефлексов следует учитывать возможность их преморбидного, дотравматического снижения или выпадения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

К ним относятся рефлексы на растяжение сухожилий мышц (глубокие рефлексы). Рассмотрим те из них, которые наиболее часто используются в клинике ЧМТ.

Методика вызывания. Рефлексы надо исследовать на обнаженной конечности и непременно сравнивать их выраженность справа и слева. Удар молоточком по сухожилию должен быть умеренной силы и отрывистым. Существует много модификаций вызывания рефлексов. Мы остановимся на наиболее распространенных в клинике ЧМТ.

Бицепс-рефлекс. Расслабленную и согнутую в локтевом суставе руку больного врач кладет на свое левое предплечье; левой кистью охватывает локтевой сустав больного. При этом большой палец фиксируется на сухожилии двуглавой мышцы в локтевой ямке. Правой рукой врач наносит удар молоточком по ногтю своего большого пальца, прижатого к сухожилию двуглавой мышцы пациента.

Положительный симптом Бабинского (схема)

Трицепс-рефлекс. Рука исследуемого сгибается под прямым углом в локтевом суставе и свободно свисает вниз, поддерживаемая левой кистью врача, охватывающей нижнюю треть плеча. Правой рукой врач наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы (над локтевым отростком). В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание руки в локтевом суставе.

Карпо-радиалъный периостальный рефлекс.  Молоточком наносят удар по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ возникает сгибание руки в локтевом суставе, сгибание пальцев и пронация предплечья.

Коленный рефлекс. При ЧМТ исследуется в лежачем положении (на спине) больного. Врач подводит левую руку под коленные суставы обследуемого, добиваясь , чтобы угол сгибания в них был тупым. Правой рукой наносится удар по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание ноги в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс. Пострадавший лежит на спине. Врач левой рукой берет стопу, приподнимает и осуществляет ее тыльное сгибание, одновременно сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах близко к прямому углу. Молоточком наносится удар по ахиллову сухожилию. В ответ возникает сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы.

Градации
Нормальные — в ответ на удар по сухожилиям мышц конечность отклоняется от первоначального положения на угол 5—10 град.

Выше справа — в ответ на удар по сухожилиям мышц правых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы слева нормальные, либо снижены.

Выше слева — в ответ на удар по сухожилиям мышц левых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы справа нормальные, либо снижены.

Повышены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям конечностей происходит отклонение их от первоначального уровня на угол, больший 10 град, а также расширяется их рефлексогенная зона и может возникать клонус.

Снижены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям мышц конечности отклоняются от пер— воначального положения на угол, меньший 5 град.

Извращенные — в ответ на удар по сухожилию мышцы возникает сокращение совершенно другой мышцы.

Не вызываются с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям отсутствует реакция мышц в виде сокращения.

Значение
Асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов указывает на нарушения пирамидного пути и способствует латерализации повреждений мозга. Анизорефлексия входит составной частью в пирамидный гемисиндром, а при отсутствии паретических явлений в конечностях нередко оказывается единственным объективным признаком для топической диагностики.

При оценке сухожильных и периостальных рефлексов следует учитывать их возрастные и преморбидные изменения. В частности, порой встречается резкое снижение или даже отсутствие сухожильных рефлексов с обеих сторон, особенно коленных и ахилловых. Сопоставление с клинической картиной ЧМТ обычно позволяет правильно разобраться в этой ситуации.

Относятся к поверхностным кожным рефлексам.

Методика вызывания. Вызывают быстрым штриховым раздражением кожи живота от периферии к центру. Используют спицу с затупленным концом или специальное колесико с острыми зубчиками. Применение для вызывания брюшных рефлексов иголки нежелательно, ибо при этом легко вызвать реакцию на болевое, а не на штриховое раздражение; кроме того острое раздражение часто оставляет после себя царапины, что крайне нежелательно.

Выделяют верхний, средний и нижний брюшные рефлексы.

Верхний (эпигастральный) брюшной рефлекс вызывается при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги (Д7—Д8 сегменты); средний (мезогастральный) — при раздражении кожи живота на уровне пупка (Д9—Д10 сегменты); нижний (гипогастральный) — при раздражении кожи параллельно паховой складке (Д11—Д12 сегменты).

Градации
Норма — в ответ на штриховое раздражение тотчас сокращаются мышцы живота на одноименной стороне.

Ниже справа — в ответ на штриховое раздражение справа происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Ниже слева — в ответ на штриховое раздражение кожи живота происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Снижены с обеих сторон — в ответ на раздражение отмечается замедленная реакция сокращения мышц живота с обеих сторон.

Отсутствуют — в ответ на штриховое раздражение отсутствует сокращение мышц живота.

Повышены с оцной или обеих сторон — в ответ на штриховое раздражение кожи возникает быстрое и распространенное сокращение мышц живота вплоть до их спазма.

Значение
Одностороннее снижение или выпадение брюшных рефлексов является признаком пирамидной недостаточности и обычно наблюдается на стороне гемипареза. Отсутствие брюшных рефлексов отмечается у пострадавших в коматозном состоянии при выраженной дислокации ствола мозга, при грубых очаговых повреждениях обоих полушарий.

Нистагм

Одним из наиболее распространенных симптомов при ЧМТ любой тяжести является спонтанный нистагм — ритмическое подергивание глаз с чередованием быстрой и медленной фаз. Нистагм возникает вследствие повреждения периферического либо центрального отдела вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм чаще бывает горизонтальным, но может быть и вертикальным, диагональным, ротаторным, конвергирующим.

Методика проверки: Обычно нистагм обнаруживают при проверке движений глаз в стороны, вверх, вниз или внутрь (конвергенция). Направление нистагма определяют по быстрой фазе. Изредка спонтанный нистагм выявляется при прямом взоре.

Градации:
Клонический — мелкоразмашистые (чаще горизонтальные) движения глазных яблок с чередованием быстрой и медленной фаз.

Клоно-тонический — сочетание элементов клонического и тонического нистагма.
Тонический — крупноразмашистые движения глазных яблок без четкого чередования быстрой и медленной фаз (за счет увеличения по длительности медленной фазы).

Значение
При легкой ЧМТ мелкий спонтанный горизонтальный нистагм может быть единственным объективным признаком повреждения мозга. Тоничный спонтанный нистагм часто сопровождает тяжелые очаговые и диффузные формы ЧМТ.

У пострадавших в коматозном состоянии медленная фаза нистагма нередко удлиняется вплоть до появления плавающего движения глаз, при этом выпадает быстрая фаза нистагма. Спонтанный нистагмтонкий и точный показатель состояния стволовых вестибулярных механизмов. Возникновение вертикального нистагма при взгляде вверх часто служит первым симптомом начинающегося вклинения среднего мозга в отверстие мозжечкового намета.

Ушибы мозжечка и гематомы задней черепной ямки почти всегда сопровождаются спонтанным нистагмом нередко с диагональным или ротаторным компонентом. При этом может обнаруживаться или усиливаться так называемый нистагм положения. При ДАП порой появляется конвергирующий нистагм. Резкое преобладание горизонтального нистагма в одну из сторон встречается как при поражении лабиринта (нистагм при взгляде в здоровую сторону, например, при поперечной трещине пирамидной височной кости), так и при поражении полушарного представительства вестибулярного анализатора (нистагм преобладает при взгляде в больную сторону, например, при сдавлении височной доли оболочечной гематомой).

Обычно оба глаза нистагмируют одинаково. Если выявляется асимметрия, то это свидетельствует о поражении глазодвигательных нервов на стороне хуже нистагмирующего глаза либо о нарушении вестибулогла-зодвигательных связей в заднем продольном пучке.

Мышечный тонус

Мышечный тонус обусловлен асинхронным сокращением мышечных волокон (в отсутствии двигательного акта) и мышечным тургором. В его основе лежат меняющаяся рефлекторная активность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы.

Методика исследования. Пальпацией мышц симметричных сегментов конечностей определяют степень их упругости. По сопротивлению мышц, возникающему при пассивных движениях в суставах, оценивают степень их тонического напряжения. Рука врача, совершая сгибание и разгибание исследуемой конечности больного, улавливает снижение или повышение сопротивления мышц.

Градации. При повышении тонуса — мышцы на ощупь более плотные, при пассивных движениях ощущается сопротивление, амплитуда движения уменьшается.

Различают спастическую и пластическую гипертонию (рис. 6—4). Спастическая гипертония мышц возникает при поражении пирамидного пути. При пассивном сгибании и разгибании конечности в исследуемых суставах врач ощущает пружинящее сопротивление. Оно выражено в начале пассивного движения, а затем исчезает, т.н.

Варианты изменений мышечного тонуса
Рис. 6 — 4. Варианты изменений мышечного тонуса: а) нормальный тонус, б) спастическая гипертония, в) пластическая гипертония, г) феномен «зубчатого колеса», ц) мышечная гипотония.  Объяснение в тексте.

Пластическая мышечная гипертония возникает при поражении экстрапирамидной системы. Мышечная ригидность держится во всех фазах растяжения мышц; выраженность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях. Часто при этом удается обнаружить симптом «зубчатого колеса» — при сопротивлении растяжению мышц врач ощущает характерную прерывистость (в виде задержек и толчков).

При экстрапирамидной гипертонии мышечный тонус обычно повышается равномерно в антагонистически действующих мышечных группах. Крайняя степень мышечной гипертонии приводит к контрактурам, т.е. вынужденному положению конечностей, которое не может быть преодолено не только больным при активных движениях, но и врачом при пассивных движениях.

Снижение мышечного тонуса (гипотония) выражается в увеличении подвижности в суставах (увеличивается объем пассивных движений, их амплитуда) и уменьшении ощутимого сопротивления; рельеф мышц не контурируется. Крайняя степень мышечной гипотонии — атония, т.е. полное исчезновение мышечного тонуса. Меняющийся мышечный тонус — чередование во время исследования повышения и понижения мышечного тонуса конечностей.

Значение
Одностороннее изменение мышечного тонуса обычно сопутствует гемипарезу. При этом в зависимости от его характера определяется и соответствующий тонус мышц конечностей: при пирамидном гемипарезе — спастическая гипертония, при экстрапирамидном — пластическая гипертония, при мозжечковом — гипотония.

В клинике ЧМТ весьма важны двусторонние изменения мышечного тонуса, которые сопровождают билатеральные очаговые повреждения мозга, ДАП, дислокацию ствола и коматозные состояния.

Диффузная мышечная гипертония или гипотония, а также горметония обусловлены дисфункцией восходящих и нисходящих систем ретикулярной формации ствола мозга. Усиление нисходящих, облегчающих ее влияний на спинальные невроны приводит к повышению мышечного тонуса. Ослабление активирующих восходящих и облегчающих нисходящих влияний, напротив, вызывает мышечную гипотонию.

При поражении оральных отделов ствола мозга, содержащих тоногенные и рефлексогенные механизмы, нередко проявляется описанная Ю.В. Коноваловым диссоциация мышечного тонуса по оси тела. Например, в ногах определяется мышечная гипертония, а в руках — мышечная гипотония. Глобальная атония мышц — один из главных признаков терминальной комы.

Движения конечностей

Нарушения силы и объема движений конечностей часто встречаются в клинике ЧМТ и играют важную роль в топической диагностике и оценке тяжести повреждений головного мозга. Рассмотрим их применительно к поражению церебрального отрезка центрального двигательного пути.

Методика проверки. Если пострадавший доступен контакту, то сила рук и ног с обеих сторон оценивается при активных движениях по инструкции врача. Силу кистей лучше измерять динамометром. Силу в других суставах рук и ног определяют по тому сопротивлению, какое больной способен оказать или преодолеть при активном препятствии врача.

Например, больному предлагается согнуть руку в локтевом суставе и удерживать ее с полной силой, а врач пытается разогнуть ее. Или же, дав указание согнуть руку в локтевом суставе, врач препятствует этому движению, стараясь удержать предплечье больного в исходном — разогнутом состоянии. При такой вообщем-то субъективной оценке силы исследуемого обязательное сравнение показателей симметричных мышечных групп позволяет объективно выявлять односторонние парезы.

Для выявления слабости конечностей используют ряд приемов, среди них наиболее демонстративны пробы Барре: 1) верхняя — вытянутые вперед руки больного при закрытых глазах устанавливают на одном уровне и просят удерживать в течение 1—2 мин; на стороне пареза рука опускается быстрее, чем на здоровой стороне.

Четким признаком пирамидной недостаточности может служить опускание на ее стороне большого пальца кисти в пробе Барре; 2) нижняя — в положении больного на животе пассивно сгибают обе ноги в колене под углом 45 град и просят удерживать так 1—3 мин; на стороне пареза нога опускается быстрее, чем на здоровой стороне.

При нарушениях сознания для выявления слабости конечностей ориентируются на асимметрию спонтанной и рефлекторной двигательной активности пострадавшего. Наблюдая за больным можно заметить, что какими-то конечностями он двигает хуже или совсем не двигает. При этом надо выяснить, не связано ли ограничение движений с повреждением самой конечности (перелом, разрыв сухожилий, связок, повреждение периферического нерва, гемартроз и др).

Обращают внимание на пассивное положение ног — на стороне пареза стопа и голень ротированы кнаружи. Поднимают руки больного и опускают их; на стороне пареза рука падает быстрее. У больных в коме и сопоре для оценки двигательных функций наносят болевые раздражения: уколы иглой, надавливание сзади на восходящие ветви нижней челюсти , давление на грудину.

F. Plum и J. Posner предложили малотравматичный удобный болевой прием для обследования трудноразбудимых больных: карандашом или ручкой врач надавливает на основание ногтя пальца руки (рис. 6—5). В ответ возникают нормальные либо патологические двигательные реакции, что позволяет судить об отсутствии либо наличии парезов, а также об уровне поражения пирамидного пути.

Болевой прием для выявления двигательных реакций у больных с глубоким угнетением сознания
Рис. 6 — 5. Болевой прием для выявления двигательных реакций у больных с глубоким угнетением сознания. Объяснение в тексте.

Патологические двигательные реакции носят постуральный характер, сочетая в различных вариантах сгибательные и разгибательные компоненты.

Градации
Принято оценивать силу в конечностях в баллах:
1. Нормальная сила — 5 баллов.
2. Незначительное снижение мышечной силы (легкий парез) — 4 балла.
3. Умеренное снижение силы (умеренный парез — мышечная сила в паретичной конечности в 1,5—2 раза ниже, чем в здоровой) — 3 балла.
4 — 5.

Значение
Выявление моно- или гемипареза — надежный показатель ушиба мозга. Отсроченное развитие или усугубление односторонней слабости конечностей настораживает на возможность формирования оболочечной гематомы. Пирамидные монопарезы, как и гемипарезы, используют для латерализации и локализации очага полушарного повреждения.

Сочетание пареза конечностей с нарушениями глубокой чувствительности позволяет предполагать повреждение контрлатеральной теменной доли. Грубые гемипарезы указывают на поражение внутренней капсулы. Пирамидные три- и тетрапарезы наблюдаются при сагиттально-парасагиттальной локализации повреждений мозга, либо при множественных двусторонних ушибах больших полущарий. Грубые тетрапарезы, сочетающие пирамидные и экстрапирамидные компоненты, характерны для диффузного аксонального повреждения мозга.

Отличительной особенностью парезов при очагах ушиба мозжечка является их гомолатеральность и сочетание с мышечной гипотонией и атаксией.

В клинике ЧМТ парезы конечностей, обусловленные повреждением больших полушарий, обычно проявляются на контрлатеральной очагу стороне тела. Однако при развитии дислокационного синдрома могут возникать гомолатеральные гемипарезы.

При поступлении пострадавших с острой ЧМТ статика и походка обычно не проверяются, т.к. предписан постельный режим. Вместе с тем если больные доступны контакту, то обязательно исследуют координацию движений в конечностях.

Методика проверки
Пальце-носовая проба. Больного просят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик носа поочередно правой и левой руками, вытянутыми и отведенными горизонтально на уровне плеча (рис. 6—9а). Следят за темпом, плавностью движения и точностью достижения цели.

Пяточно-коленная проба. Больного, лежащего на спине, просят поднять правую пятку над коленкой левой ноги, попасть в надколенник и провести от него строго по гребню большеберцовой кости вниз к стопе. Аналогичная проба выполняется левой ногой по отношению к правой. Отмечают темп, плавность движения и точность достижения цели.

Градации
Коорцинаторные нарушения отсутствуют — быстрое, плавное и точное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб.

Умеренно выражены — координаторные пробы выполняются замедленно с признаками атаксии либо интенции, элементы мимопопадания.

Грубые — формула координаторных проб отчетливо нарушена вплоть до невозможности их выполнения. Выражена атаксия или интенция, очевидное мимопопадание.

Значение
Нарушения координации при ЧМТ многогнездны. При повреждении полушарий мозжечка наблюдаются гомолатеральные нарушения координации конечностей с характерной интенцией и мимопопаданием в сопровождении мышечной гипотонии (рис. 6—9б) и спонтанного нистагма. При повреждении подкорковых образований в нарушениях пальценосовой и пяточно-коленной проб преобладает контрлатеральная атаксия (рис. 6—9, в).

Пальце-носовая проба (схема-выполнение): а) в норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении подкорковых образований.
Рис. 6 — 9. Пальце-носовая проба (схема-выполнение): а) в норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении подкорковых образований.

Проба на сопротивление (схема): а) начальная установка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при поражении мозжечка.
Рис. 6—10. Проба на сопротивление (схема): а) начальная установка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при поражении мозжечка.

Позно-тонические реакции

У пострадавших с глубокими нарушениями сознания возникают различные позно-тонические или постуральные реакции. Они — при нарушениях взаимодействия иерархических уровней головного мозга — обусловлены влиянием импульсов вестибулярного аппарата, .проприорецепторов шейных мышц, синокаротидных, при растяжении мочевого пузыря и другой различной эндогенной стимуляции, а также при воздействии внешних болевых раздражений.

Патологические двигательные реакции и позы проявляются несколькими стереотипными положениями туловища и конечностей.

Градации
1. Декортикационная ригицность — характеризуется патологическими сгибательными реакциями рук с разгибанием ног (рис. 6—6). У пострадавшего отмечается пароксизмальное (в ответ на внешнее раздражение либо эндогенную стимуляцию) или стойкое сгибание рук во всех трех крупных суставах, приведением их к туловищу, запястья согнуты, сжаты в кулак, большой палец противопоставлен остальным.

Характерная поза пострадавшего с декортикационной ригидностью
Рис. 6 — 6. Характерная поза пострадавшего с декортикационной ригидностью.   Объяснение в тексте.

2. Децеребрационная ригицность — характеризуется патологическими разгибательными реакциями рук и ног (рис. 6—7). У пострадавших отмечается пароксизмальное (в ответ на внешнее раздражение либо эндогенную стимуляцию) или стойкое резкое разгибание рук — с одновременным их приведением и чрезмерным пронированием, при этом запястья и пальцы согнуты, большой палец отведен книзу по отношению к другим; ноги также разогнуты с подошвенным сгибанием стоп. Вызываются шейные тонические рефлексы. Выражено генерализованное   повышение   мышечного тонуса.

Характерная поза пострадавшего с децеребрационной ригидностью
Рис. 6 — 7. Характерная поза пострадавшего с децеребрационной ригидностью. Объяснение в тексте.

При крайней выраженности децеребрационной ригидности появляется опистотонус со стиснутыми зубами.

В зависимости от локализации, тяжести и динамики повреждения мозга возможны различные вариации декортикационнойй и децеребрационной ригидности. Эти постуральные реакции могут быть односторонними, а также меняющимися, когда патологические сгибательные реакции сменяются разгибательными и — наоборот. Кроме того, патологические разгибательные реакции рук могут сопровождаться сгибательной реакцией ног или же атонией в них.

К позно-тоническим реакциям относится и так называемая эмбриональная (или сгибательная) поза — голова наклонена, туловище согнуто, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Значение
Познотонические реакции свидетельствуют о функциональном или анатомическом разобщении больших полушарий и ствола мозга. Односторонняя декортикационная ригидность указывает на поражение противоположного полушария мозга и может наблюдаться в фазе грубой клинической декомпенсации при сдавлении оболочечной гематомой.

Двухсторонняя декортикационная ригидность сопровождает билатеральные повреждения полушарий мозга. Децеребрационная ригидность указывает на поражение среднего мозга, в том числе обусловленное его ущемлением в отверстии мозжечкового намета — при оболочечных и внутримозговых гематомах, очагах размозжения с развитием отека мозга и неуправляемой внутричерепной гипертензии.

Речевые нарушения

Афазии

Афазия — утрата речевых способностей как средства выражения мыслей. Афазия — есть в то же время нарушение речи, возникающее при локальном поражении коры левого полушария мозга и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности.

Сенсорные нарушения речи. Основными видами являются сенсорная и акустико-мнестическая афазия.
Сенсорная афазия. Характеризуется распадом звуковой и смысловой сторон речи. Первое проявляется в трудностях произношения и различения звуков речи, нарушении звукового анализа слова, распаде письма. Это выражается в заменах нужного слова, неспособности больного назвать звуки, из которых состоит то или иное слово, буквенных заменах в письме.

Страдание смысловой стороны выступает в виде нарушения понимания смысла слов — «отчуждения» смысла слов (из-за утраты связи между словом и его значением больной бы— вает не в состоянии показать названный предмет, часть своего лица и т.д.).

В основе сенсорной афазии лежит нарушение фонематического слуха, обеспечивающего процесс анализа и синтеза речевых звуков. Возникает при поражении верхних отделов левой височной доли (у правшей).

Акустико-мнестическая афазия. Характеризуется трудностями удержания ряда речевых элементов (звуков, слогов, слов, коротких фраз) и забыванием названий предметов (при этом, как правило, подсказка не помогает припоминанию нужного слова). Наблюдается при поражении средних отделов височной доли левого полушария мозга (у правшей).

Градации
1) Умеренные сенсорные нарушения речи
Основные признаки:
— трудности подбора слов, бедность речи существительными, преобладание в ней глаголов и междометий;
— замена нужных слов близкими по звучанию (литеральная парафазия) или по смыслу (вербальная парафазия);
— снижение понимания обращенной речи в виде «отчуждения» смысла слов в сенсибилизированных условиях (когда больного просят показать не один, а несколько предметов, частей тела и т. д.

в определенном порядке) и трудности понимания сложных инструкций;
— отдельные амнестические западения при назывании предметов;
— отдельные ошибки в письме и чтении;
— снижение слухо-речевой памяти. 2) Грубые сенсорные нарушения речи Основные признаки:
— практически полное отсутствие понимания обращенной речи;

— выраженная неразборчивость речи и превращение ее в «словесный салат» из-за большого количества парафазий;
— распад письма и чтения;
— повышение речевой активности, логоррея;
— полный распад слухо-речевой памяти. Моторные нарушения речи — расстройства возможности артикулировать слова и пользоваться речью.

Основными видами являются афферентная и эфферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия — нарушения произношения речевых звуков, в основе которых лежит дефект кинестетического компонента организации движений речевого аппарата. Он выражается в неспособности больного найти положение губ и языка, необходимое для артикуляции соответствующих звуков речи. От дизартрии эти нарушения отличаются отсутствием характерной для дизартрии смазанности и монотонности речи, а также способностью четкого произношения речевых звуков.

Наблюдается при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария мозга (у правшей).
Эфферентная моторная афазия — нарушение кинетики речи, в основе которого лежит изменение кинетического компонента организации движений речевого аппарата. Проявляется в трудностях перехода от одной артикуляции к другой, которые приводят к патологической инертности раз возникшей артикулемы. Речь больного теряет плавность, в ней появляются персеверации. По описанному типу страдает и письмо.

Наблюдается при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария мозга (у правшей).

Градации
1) Умеренные моторные нарушения речи
Основные признаки:
— поиски нужного положения артикуляторного аппарата при попытках произнесения трудных слов;
— замены близких по артикуляции звуков в словах (это отличает их от умеренных сенсорных нарушений, при которых больные смешивают близкие по звучанию звуки);

Основные признаки:
— полная неспособность находить нужные для артикуляции звуков положения исполнительного речевого аппарата;
— превращение речи в персеваторное повторение одного звука, слога, слова;
— резкое снижение речевой активности;
— распад письма и чтения.
Амнестическая афазия. Характеризуется забыванием названий предметов. От акустико-мнестической афазии отличается тем, что подсказка, как правило, помогает припоминанию нужного слова.

Наблюдается при поражении стыка левой теменно-височно-затылочной области, однако может встречаться и при других локализациях повреждения мозга.

Градации
1) Умеренная амнестическая афазия
Основной признак — отдельные амнестические западения, преимущественно касающиеся низкочастотных,  малоупотребляемых слов.
2) Грубая амнестическая афазия

Основной признак — выраженные амнестические западения, которые могут относиться и к часто употребимым, простым словам. Замены названий развернутым описанием предметов.

Тотальная афазия. Основной признак — максимальная выраженность сенсорных и моторных нарушений, при которой больной лишается способности понимать обращенную к нему речь и говорить.

2) отсутствие речи без точно установленных форм афазий.

Дизартрия. Основной признак — нечеткость произношения речевых звуков, смазанность и монотонность речи.

Анартрия. Основной признак — отсутствие способности к артикуляции.

Дисфония. Основной признак — резкое снижение необходимой громкости речи; шепотная речь при этом может оставаться сохранной.

Афония. Основной признак — отсутствие слышимой речи. Дисфония и афония могут наблюдаться у больных после трахеостомии.

Мутизм (немота) с пониманием обращенной речи. Основной признак — отсутствие собственной речи больного при сохранном понимании обращенной к нему речи.

Мутизм без понимания обращенной речи. От предыдущего пункта отличается отсутствием понимания обращенной речи.
Акинетический мутизм. Основные признаки — отсутствие собственной речи (мутизм) и отсутствие произвольных движений (акинезия).

Нарушение просоцических характеристик речи. Основные признаки — неспособность больного улавливать эмоциональные, интонационные оттенки речи других людей и снижение (или отсутствие) эмоциональной окраски и интонационных характеристик собственной речи.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector