Субдуральная гематома головного мозга: последствия, симптомы, лечение

Лечение и профилактика

Лечение субдуральных гематом может быть консервативным и хирургическим. Выбор тактики зависит от объёма гематомы, фазы её развития и состояния больного.

Абсолютные показания к хирургическому лечению следующие .

• Острая субдуральная гематома, вызывающая сдавление и смещение мозга. Операцию необходимо провести в максимально сжатые сроки после травмы. Чем раньше удалена субдуральная гематома, тем лучше исход .

• Подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признак ах внутричерепной гипертензии.

В остальных случаях решение об операции принимают на основании совокупности клинических и рентгенологических данных.

Для полного удаления острой субдуральной гематомы и надёжного гемостаза обычно показана широкая краниотомия. Размер и локализация костнопластической трепанации зависит от протяжённости субдуральной гематомы и локализации сопутствующих паренхиматозных повреждений. При сочетании субдуральной гематомы с ушибами полюсно-базальных отделов лобных и височных долей нижняя граница трепанационного окна должна достигать основания черепа, а другие границы – соответствовать размерам и локализации субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома головного мозга: последствия, симптомы, лечение

Удаление гематомы позволяет остановить кровотечение, если оно продолжается из очагов размозжения мозга. При быстро нарастающей дислокации мозга краниотомию следует начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро аспирировать часть субдуральной гематомы и тем самым уменьшить степень компрессии мозга.

Затем быстро следует выполнить остальные этапы краниотомии. Впрочем существенного отличия при сравнении летальности в группах больных, где первоначально использовали «быстрое» удаление субдуральной гематомы через трефинационное отверстие, и в группе больных, где сразу выполняли костно-пластическую трепанацию, не установлено.

При субдуральной гематоме в трепанационное окно выпячивается напряжённая, синюшная, не пульсирующая или слабо пульсирующая твёрдая мозговая оболочка. При наличии сопутствующих полюсно-базальных ушибов лобных и височных долей на стороне субдуральной гематомы вскрытие твёрдой мозговой оболочки предпочтительно производить дугообразно основанием к базису, поскольку в этих случаях источником кровотечения чаще всего бывают корковые сосуды в области контузионных очагов.

При наличии подлежащих внутримозговых гематом и очагов размозжения свёртки крови и мозгового детрита удаляют путём ирригации и щадящей аспирации. Гемостаз выполняют биполярной коагуляцией, гемостатической губкой или фибрин-тромбиновыми клеевыми композициями. После ушивания твёрдой мозговой оболочки или её пластики костный лоскут можно уложить на место и фиксировать швами.

К ошибкам хирургической тактики следует отнести удаление субдуральной гематомы через небольшое резекционное окно без ушивания твёрдой мозговой оболочки. Это действительно позволяет быстро удалить основную часть субдуральной гематомы, однако чревато пролабированием вещества мозга в костное окно со сдавлением конвекситальных вен, нарушением венозного оттока и увеличением отёка мозга.

Пострадавшие с субдуральной гематомой в ясном сознании при толщине гематомы менее 10 мм, смещении срединных структур не более 3 мм, без сдавления базальных цистерн обычно не нуждаются в хирургическом вмешательстве. у пострадавших, находящихся в сопоре или коме, при стабильном неврологическом статусе, отсутствии при знаков сдавления ствола мозга, внутричерепном давлении, не превышающем 25 мм рт.ст.

Резорбция плоскостной субдуральной гематомы, как правило, происходит в течение месяца. В некоторых случаях вокруг гематомы образуется капсула и гематома трансформируется в хроническую. Если при динамическом наблюдении постепенная трансформация субдуральной гематомы в хроническую сопровождается ухудшением состояния больного или нарастанием головных болей, появлением застоя на глазном дне, возникает необходимость хирургического вмешательства путём закрытого наружного дренирования.

Лечение субдуральной гематомы зависит от её размера и степени увеличения в динамике, возраста пациента, анестезиологического риска. Некоторые небольшие субдуральные гематомы могут подвергаться самостоятельной резорбции под тщательным динамическим наблюдением. Другие небольшие СДГ подлежат дренированию через тонкий катетер, проведённый через трепанационное отверстие в кости черепа.

При больших или манифестированных гематомах проводится краниотомия, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление кровяного сгустка, выявление и контроль за местами кровотечения[16][17]. Послеоперационно возможно развитие внутричерепной гипертензии, отёка мозга, нового или повторного кровоизлияния, инфекционного процесса и судорожного синдрома. В редких случаях, при отсутствии шансов на восстановление или у пациентов старческого возраста, применяется паллиативная терапия[18].

Субдуральная гематома головного мозга: последствия, симптомы, лечение

При хронической субдуральной гематоме без судорожного синдрома в анамнезе, не существует однозначного мнения о целесообразности или вреде применения антиконвульсантов[19].

Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).

а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы.б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.

Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.

Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.

Алексей Борисов (врач-невролог)
Автор статьи: Алексей Борисов (врач-невролог)

Практикующий врач-невролог. Окончил Иркутский государственный медицинский университет. Работает в факультетской клинике нервных болезней. Подробнее…

Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.

Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы

Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

Причины

Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:

  • разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
  • перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
  • удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
  • воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
  • сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
  • нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.

Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара

Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.

Классификация

В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

  • нетравматическое кровоизлияние;
  • травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).

Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

  • гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
  • контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.
  • 6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
  • Правила поведения при стихийных бедствиях
  • Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью

Симптомы

Патомеханизм нарушения

Субдуральная гематома может развиться на фоне травмирования разной степени. При значительном повреждении, сопровождающимся переломом черепных костей, возникает картина острой гематомы, подострое и хроническое течение возможно при менее тяжелых травмах.

Как правило, под воздействием причинного фактора происходит разрыв впадающей в синус твердой мозговой оболочки мостиковой вены. Зияющий просвет сосуда становится местом излития крови. Накапливаясь, она провоцирует сдавливание и отек вещества мозга, дислокацию его структур.

При односторонней (гомолатеральной) гематоме травматического характера область приложения силы невелика, а голова в момент травмы неподвижна. Этим объясняется ограниченность повреждения сосудов и местный ушиб мозга.

Контрлатеральное повреждение мозговых структур связано с более серьезной травмой, полученной во время столкновения подвижной головы о твердый предмет (например, при падении с высоты). Смещение и ушиб мозга, разрыв сосудов на противоположной стороне возможны также при значительной площади приложения силы на неподвижную голову (к примеру, удар падающим деревом).

Кроме того, непрямое воздействие, как в случае резкой перемены направления либо скорости движения, также может быть причиной разрыва мостиковых вен и формирования гематомы.

Более редкий механизм нарушения – непосредственное ранение синусов и вторичные кровоизлияния на фоне дистрофии, некроза либо ангионевротических изменений сосудов.

Хронические субдуральные гематомы. Послеоперационные осложнения

Несмотря на тотальное удаление ХСГ, частота их рецидивов при краниотомии весьма вариабельна от 8 % до 37 %.

Причинами способствующими возникновению повторных кровоизлияний на месте удаленной ге­матомы, по мнению большинства авторов, явля­ется плохое расправление длительно компримированного мозга, что, в свою очередь, при пере­падах внутричерепного давления может способство­вать, отслойке ТМО, по механизму ex vacuo, раз­рыву венозных сосудов и возникновению нового кровотечения а также кровоизлияний из остатков капсулы гематомы вследствие недостаточного ге­мостаза ее сосудов.

Симптоматика повторной компрессии головного мозга обычно развивается в сроки от 1 до 7 суток (преимущественно на 2—3 сутки) после операции.

У больных, оперированных в фазе грубой де­компенсации, клиника повторных кровоизлияний (рис. 3-29) обычно протекает с расстройствами со­знания до сопора или комы с быстрым присоеди­нением стволовых дислокационных симптомов в виде пареза взора вверх, двухсторонних патоло­гических знаков, с нарушением витальных функ­ций.

По результам серий наблюдений с 1980 г час­тота рецидивирования ХСГ при использовании фрезевых отверстий и twist-drill краниостомии с закрытым наружным дренированием в среднем со­ставляет около 12 %, а разброс представляемых дан­ных варьирует в пределах от 0 до 24 %

Рис. 3-29. КТ больного 55 лет на фоне ухудшения состояния после ЗНД двухсторонней ХСГ. Кровоизлияние в полость гема­томы справа.

Наряду с повторными кровоизлияниями, не­сомненно, важным является вопрос о наличии ос­таточных объемов ХСГ после их дренирования в послеоперационном периоде.

КТ контроль в бли­жайшие 1—2 недели после операции часто выяв­ляет наличие остаточных гематом. Объем их может варьировать в широких пределах в сравнении с дооперационным КТ данными.

Последующий дина­мический КТ контроль в послеоперационном пе­риоде в пределах 1—3 месяцев выявляет полное исчезновение остаточных гематом у большинства больных.

По данным Т. Markwalder с соавт., наличие субдурального скопления жидкости в виде остаточных гематом наблюдалось у IS % больных, по данным КТ, в течение первых 10 суток после хирургического их лечения.

Наличие больших объемов остаточных гематом в ряде случаев может восприниматься как показа­ние к повторному вмешательству. Учитывая это об­стоятельство, по мнению С. Probst,  A. Potapov с соавт.,  решение вопроса о реоперации должно базироватся на динамике клиничес­кого состояния больного, а не на КТ данных.

Наряду с этим следует отметить, что в боль­шинстве случаях интраоперационно проводится промывание полости гематомы физиологическим раствором, таким образом вероятнее более правиль­но говорить не об остаточных гематомах, а о субдуральном скоплении жидкости.

Неразрывно связана с вышеописанными фено­менами проблема коллапса головного мозга (дли­тельного нерасправления мозга после удаления ХСГ) относящаяся к одной из наиболее сложных проблем хирургии ХСГ. Наличие коллапса мозга является одной из основных причин повторных кровоизлияний.

Первое упоминание о коллапсе мозга после уда­ления гематомы принадлежит W. Trotter,  описавшему это состояние в 4 наблюдениях после эвакуации «кистозной геморрагии».

Несмотря на большое количество работ, посвя­щенных коллапсу мозга, патофизиология нерасп­равления головного мозга остается недостаточно изученной. Обобщая существующие представления, можно предположить ряд факторов, участвующих в механизме возникновении мозгового коллапса.

На первый план выдвигается длительная компрессия сосудистого русла, в частности, прилегающего не­посредственно к области гематомы.

Имеющие мес­то циркуляторные нарушения в подлежащей моз­говой коре и глубинных структурах могут являться одним из важных факторов развития данного фе­номена.

Особое внимание также уделялось изменениям внутричерепного давления, наличию атрофических процессов мозга, состоянию капсулы гематомы и возраста больного

Различные авторы использовали эндолюмбальное введение физиоло­гического раствора или воздуха; проведение гипер­гидратации больного; создание положения Треде-ленбурга с опусканием головного конца операци­онного стола или кровати больного на 30 градусов в течение 3—5 суток; постельный режим в течение недели. Одна­ко нам представляется, что при коллапсе мозга не следует прибегать к агрессивным и опасным мето­дам лечения.

В предупреждении коллапса мозга исключитель­но важна ранняя диагностика ХСГ, уменьшающая возможности истощения компенсаторно-приспосо­бительных механизмов, формирования толстой коллагеновой капсулы, развития атрофии мозга и перехода больного в более тяжелую клиническую фазу заболевания.

Внутримозговые кровоизлияния относятся к ред­ким видам осложнений и могут наблюдатся в I %— 5 % случаев.

По мнению большинства авторов, основной причиной их развития является слишком быстрое расправление мозга, развивающееся при одномо­ментном удалении гематомы.

W. McKissock с соавт., среди 389 случаев ХСГ описали одно наблюдение развития кровоиз­лияния в стволе мозга, последовавшего вследствие быстрого одномоментного опорожнения жидкого содержимого в объеме до 100.0 мл.

Клиника внутри мозговых кровоизлияний наи­более часто включает в себя сочетание общемозго­вой симптоматики, в первую очередь проявляю­щейся углублением или появлением расстройств сознания и локальными очаговыми выпадениями соответственно локализации гематомы.

КТ картина внутримозговых кровоизлияний характеризуется локализованной гиперденсивной зоной, часто неправильной формы с нали­чием перифокальной реакции в виде отека раз­личной степени выраженности.

Также характер­ными моментами являются КТ признаки сдавления и деформация внутримозговой гематомой окружающей мозговой ткани, желудочковой си­стемы, базальных цистерн и субарахноидальных пространств.

Лечебные мероприятия проводятся с учетом ди­намики клинической картины и объема внутри-мозговой гематомы. Небольшие размеры гемато­мы, (при объеме не более 30.

Предпочтительным является исполь­зование минимальноинвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации ге­матомы.

Основными моментами в предупреждении внут­римозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее по­лости в условиях, не допускающих резких колеба­ний внутричерепного давления, проведение пос­леоперационного дренирования полости гематомы при постоянных цифрах отрицательного давления (10—15 см. вод. ст.).

Пневмоцефалия

Как любое интракраниальное вмешательство, уда­ление ХСГ, посредством эвакуации через фрезевые отверстия или twist-drill метода, может при­водить к присутствию воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является си­туации, связанная с развитием напряженной пнев-моцсфалии.

Частота наблюдений пневмоцефалии колеблет­ся от 0 % до 13.5%. Наиболее часто это связано с моментами установ­ки и удаления дренажа, промывания полости ге­матомы, а также нарушениями в процессе дрени­рования ХСГ.

Субдуральная гематома головного мозга: последствия, симптомы, лечение

Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клини­ческой фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являют­ся.жалобы больных на ощущение чувства «перели­вания», «булькания» при движениях головой. В ряде случаях выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.

КТ картина напряженной пневмоцефалии (син­дром Монгольфье) связана с наличием воздуха в субдуральном пространстве, наиболее часто лока­лизованного в области лобных долей, с деформа­цией желудочковой системы и смещением средин­ных структур.

Лечебные мероприятия в большинстве наблю­дений ограничиваются проведением консерватив­ной терапии, а иногда при агрессивном «поведе­нии» напряженной пневмоцефалии возможна про­ведение аспирация воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии. Некоторые авторы в дополнение к аспирации воздуха рекомендуют с эндо-люмбальное введение физиологического раствора.

В этих условиях особое значение имеет профи­лактика пневмоцефалии.

Правильный выбор по­ложения головы больного на операционном сто­ле, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекси-тальной поверхности черепа, резко снижает ве­роятность развития пневмоцефалии.

Быстрое про­ведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует профи­лактике ее развития.

В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложне­ния редки и наблюдаются в пределах от 0 % до 2 % всех наблюдений.

Одной из наиболее частых причин, на прямую связанную с развитием гнойно-воспалительных осложнений, является наличие наружной дренаж­ной системы, а также длительность ее использова­ния. Риск инфицирования пропорционально воз­растает при функционировании дренажа свыше свыше 3 суток.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector