Опистотонус при столбняке

Что представляет собой столбняк?

Столбняк относится к группе нейроинфекций. Это заболевание может поражать не только человека, но и всех теплокровных животных. Поэтому инфекция является зооантропонозной. Чаще всего признаки столбняка обнаруживаются у жителей сельской местности. Это связано с тем, что возбудитель инфекции может долгое время находиться в почве.

Заболевание не передаётся при обыкновенном контакте с носителем бактерии. Для того чтобы человек заразился, необходимо попадание возбудителя на раневую поверхность. Опасность представляют не только тяжёлые травмы и укусы животных, но и обыкновенные царапины на коже или слизистых оболочках. Помимо этого, бактерии могут попасть в организм при проникающих ранениях глаза.

Признаки столбняка у человека описаны ещё Гиппократом. Уже в древности эту патологию связывали с ранениями и травмами. Тем не менее, узнать о возбудителе столбняка учёные смогли лишь в 19 веке. В этом же столетии удалось получить «противоядие» от этой болезни. Противостолбнячная сыворотка применяется до сих пор. Благодаря этому изобретению спасены миллионы людей.

История

Древнейшее описание С. найдено в папирусе, извлеченном из пирамиды Хеопса (2600 г. до н. э.), а также в трудах Гиппократа (IV в. до н. э.), К. Галена (II в. н. э.). Китайский врач Хсуе Чи в книге «Основы акушерства и гинекологии» (1548) советовал пережигать пуповину у новорожденных и просматривать пупочную ранку несколько раз в день, чтобы она не гноилась, утверждая, что это наиболее важный способ предупреждения столбняка новорожденных.

У славян первые сведения о С. приведены в рукописи 16 в., хранящейся в Белградском ун-те. Предположение о том, что С.— инфекционная болезнь, высказал в 1865 г. Н. И. Пирогов. Спустя 18 лет Н. Д. Монастырский (1883) при микроскопии мазков раневого отделяемого, взятого у больного С., впервые обнаружил столбнячную палочку и описал ее. Итал. исследователям Карле и Раттоне (A. Carle, G. Rattone, 1884) удалось воспроизвести

Опистотонус при столбняке

С. у лаб. животных, инокулированных раневым отделяемым больного С. Аналогичные результаты получил в 1884 г. Ни-колайер (A. Nicolaier) после введения животным суспензии почвы, доказав т. о., что возбудитель С. находится в окружающей среде. Чистые культуры микроорганизма получили Тиццони и Каттани (G. Tizzoni, G.

Cattani, 1889) и С. Китасато (1889); последний совместно с Э. Берингом выявили антигенные свойства столбнячного токсина., В 1890 г. Э. Берингу удалось получить противостолбнячную сыворотку. Способность возбудителя вырабатывать токсин (тетаноспазмин) установил Фабер (К. H. Faber, 1890), а В. Д. Лэрд и др.

(1980) доказали, что синтез этого токсина кодируется tox геном. Значительный вклад в учение об эпидемиологии С. внесли Клемоу (F. G. Clemow, 1903), Таллок (В. Tulloch, 1919), К. И. Матвеев (1960), М. И. Тарков (1961 — 1970), Л. А. Черная и Г. П. Ковтунович (1968), Т. И. Сергеева (1971) и др. Принципы получения средств специфической профилактики С.

Причины столбняка

Так как возбудитель столбняка, столбнячная палочка, является анаэробной бактерией, то ее развитие начинается с момента попадания в организм человека через раны. В зависимости от причин заражения, выделяют следующие варианты столбняка:

  • Посттравматический столбняк, который возникает, когда столбнячная палочка попадает в организм через повреждение кожи. Это может быть порез, ссадина, ожог, обморожение или что-то еще.
  • Послеоперационный столбняк, имеющий место при нарушениях условий стерильности после хирургического вмешательства в организм. Это особенно актуально при операциях на толстой кишке. Отдельно выделяют постабортальный столбняк, который возникает в период после прерывания беременности.
  • Пупочный столбняк, или столбняк новорожденных, появляющийся при проникновении возбудителя болезни через пупочную ранку грудного ребенка.

Вероятность заболевания повышается, если человеку не были сделаны профилактические прививки. В регионах с влажным и жарким климатом, а также в тех местах, где отсутствует соблюдение санитарных норм и качественная медицинская помощь, риск заразиться столбняком существенно выше.

Заболеваемость столбняком напрямую связана с возбудителем инфекции – бактерией Клостридиус тетани. Это грамположительная палочка, которая при попадании в организм выделяет сильнодействующий экзотоксин. Бактерия относится к анаэробным, что объясняет её присутствие в почве. Она предпочитает холодную температуру воздуха, поэтому при нагревании образует споры, которые очень устойчивы во внешней среде.

Признаки столбняка у человека чаще всего можно заметить в осенне-летний период. В это время люди больше всего контактируют с почвой. Споры сохраняются в земле в течение многих лет, независимо от температуры окружающей среды. Несмотря на свою опасность, возбудитель столбняка относится к условно-патогенной микрофлоре. В норме эта бактерия присутствует в кишечнике здоровых людей.

Географическое распространение

Клемоу (1903) первым обратил внимание на различие заболеваемости С. в разных географических зонах. Установлено, что неравномерность распределения показателей заболеваемости и смертности от С. на нашей планете обусловлена влиянием социально-экономических и почвенно-климатических факторов. По приблизительным расчетам, проведенным на основании эпидемиол. модели Б. Д.

Быченко (1982), в течение 1951 —1980 гг. в мире ежегодно С. заболевало более 1 млн. чел., в основном (до 70%) это были новорожденные. На каждого умершего от С. в индустриально развитых странах приходилось 135 умерших от этой болезни в развивающихся странах. Результаты наблюдений, проведенных в Азии и Средиземноморье, показали, что в 1981 г.

Опистотонус при столбняке

В Европе (1970—1981) самая низкая общая заболеваемость С. (менее 0,05 на 100 000 жителей) отмечена в Скандинавских странах, а самая высокая (более 0,5 на 100 000 жителей) на о. Мальта и в Португалии. Среди умерших от С. новорожденные составляли 56 % (Португалия), 50% (Греция), 40% (Испания), 6% (Нидерланды), 3% (ФРГ), 2% (Франция), 1% (Бельгия).

На территории России в 19 и начале 20 в. С. встречался повсюду; заболеваемость и смертность от С. была высокой. В СССР в результате улучшения социально-экономических условий жизни населения, плановой активной иммунизации детей и взрослого населения уровень заболеваемости С. в целом по стране резко снизился.

Механизм развития

Патогенез столбнячной инфекции начинается с момента попадания возбудителя в организм человека. Споры, которые долгое время находились в «спящем» состоянии, активизируются в подходящей для жизни среде. Особенно быстро заболевание развивается при проникновении инфекции через глубокие колотые или резаные раны.

Это объясняется тем, что микроб сразу оказывается в анаэробных условиях. Попав в благоприятную среду, бактерия начинает быстро размножаться. После этого происходит выработка столбнячного токсина. Это вещество проникает в двигательные волокна мелких нервов, которые располагаются на всей поверхности тела человека.

Далее токсин попадает в кровяное русло, доходит до спинного и головного мозга. Там он вклинивается во вставочные нейроны, тем самым нарушая двигательную функцию мышечной ткани. Это происходит из-за тетаноспазмина – вещества, входящего в состав токсина. Под его воздействием наблюдаются характерные признаки столбняка – тонические судороги.

Как и при любом инфекционном процессе, клиническая картина столбняка складывается из нескольких последовательных периодов. Различают следующие стадии развития заболевания:

  1. Инкубационный. Продолжительность этого периода может быть различной. В среднем она составляет 8 суток. При хорошем иммунном ответе инкубационная стадия удлиняется. В этот момент характерные признаки столбняка не выражены. Возможно полное отсутствие клинической картины. В некоторых случаях наблюдаются предвестники заболевания: головная боль, повышение температуры тела, неприятные ощущения в горле и ломота мышц.
  2. Начальная стадия. Длится около 2 суток. Характеризуется появлением болезненности в месте входных ворот инфекции. Позже присоединяется затруднение приёма пищи из-за тризма жевательной мускулатуры.
  3. Период разгара заболевания. Длится приблизительно 1-2 недели. В этот момент можно наблюдать все характерные для столбняка симптомы. Больного беспокоит судорожный синдром, который вначале носит локализованный характер, а затем распространяется на всё тело (опистотонус). Выражены тризм и сардоническая улыбка. Температура тела достигает 40-41 градуса. В тяжелых случаях происходит спазм дыхательной мускулатуры.
  4. Стадия выздоровления. Длится несколько месяцев. В этот период происходит постепенное расслабление мышечной ткани, больной снова начинает нормально двигаться.

(Из дополнительных материалов)

Распространение столбнячного токсина в организме из места его образования или введения осуществляется несколькими путями: по окружающим тканям, по лимф, системе, по нервным стволам.

С кровью столбнячный токсин распространяется по всему организму. Хотя большинство исследователей считают, что столбнячный токсин не проходит через гемато-энцефалический барьер (см.), не следует полностью исключать возможность повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера к столбнячному токсину в патол. условиях.

Поступление столбнячного токсина в ц. н. с. по нервам впервые экспериментально доказано Мари и Мора (A. Marie, V. Morax) в 1902 г. Невральный путь восходящего распространения столбнячного токсина начинается в мышце и включает нервные окончания, нервы мышц, передние корешки спинного мозга, передние рога спинного мозга (или, соответственно, моторные ядра черепно-мозговых нервов).

При значительной токсинемии столбнячный токсин обнаруживается и в задних корешках спинного мозга; однако их перерыв не предотвращает развития заболевания. Невральный путь отмечается практически у всех животных и у человека. Он осуществляется пери- и эндоневрально, а также интраксонально. При эндоневральном транспорте столбнячный токсин достигает поверхности нейрона и действует на синапсы, в частности на пресинаптические окончания волокон, контактирующих на данном нейроне (см. Синапс).

При распространении столбнячного токсина по регионарному невральному пути возникает относительно локальное поражение соответствующих нервных центров, к-рое проявляется развитием местного С. соответствующих мышц. Если количество столбнячного токсина значительно, он может далее распространяться по спинному мозгу в восходящем направлении, охватывая новые нервные центры (восходящий С.).

При поступлении столбнячного токсина первоначально в кровь он разносится по всему организму (гематогенный путь распространения, к-рый характерен для человека и нек-рых видов животных, напр, однокопытных), попадает в мышцы и затем по двигательным нервам, составляющим общий невральный путь, достигает различных двигательных центров.

Время поступления его в центры находится в прямой зависимости от длины каждого неврального пути. Поэтому вначале столбнячный токсин достигает двигательных центров мускулатуры лица и жевательных мышц, затем мышц шеи, спины и др.; на более поздних этапах поражаются центры мышц рук и ног. Вовлечение в процесс разных мышц в указанной последовательности определяет особенности клин, картины и название «нисходящий столбняк», что отражает генерализованный характер клин.

картины, а не нисходящее движение столбнячного токсина по спинному мозгу. Нисходящее движение столбнячного токсина имеет место в том случае, когда возникает депо столбнячного токсина в верхних отделах спинного мозга (напр., в нек-рых случаях при лицевом С.). При генерализованном процессе в последнюю очередь вовлекается дыхательная мускулатура, и в частности диафрагма.

Чувствительность к столбнячному токсину определяется способностью ц. н. с. реагировать на него. Резистентность к столбнячному токсину обеспечивают биол. барьеры на пути его распространения по организму— интестинальный, интраневральный, плацентарный барьеры, барьеры вокруг синапсов и др. (см. Резистентность организма).

Поэтому при введении столбнячного токсина в периферические ткани разных видов животных смертельные дозы столбнячного токсина различны, а при введении непосредственно в ц. н. с. они нивелируются. В связи с тем, что организм человека обладает слабой резистентностью и большой чувствительностью к столбнячному токсину, заболевание может развиться при ничтожных количествах столбнячного токсина и носить генерализованный характер.

Механизмы действия и патогенные эффекты столбнячного токсина. В молекуле тетаноспазмина, синтезируемого вегетативными формами возбудителя столбняка, различают следующие функциональные группы: группу, обеспечивающую связывание с мембраной нервной клетки (рецептор-связывающая группа); группу, осуществляющую связывание с антитоксином (антигенная группа);

токсофорную группу. Рецепторами столбнячного токсина, расположенными на поверхности мембраны нейрона, являются ганглио-зиды, в частности входящие в их состав сиаловые кислоты (см.). По-видимому, существует еще другой механизм связывания столбнячного токсина с нейроном и проникновения его в нейрон, т. к.

обработка нейрональной ткани нейроаминидазой, разрушающей ганглиозидный рецептор, не предотвращает полностью проникновения столбнячного токсина в нейрон и не препятствует его действию, напр, нарушению секреции медиатора (ацетилхолииа) из изолированных нервных окончаний (си-наптосом). Проникший в клетку столбнячный токсин остается биологически активным.

Действие его на клетки нейробластомы (подавление способности последних образовывать отростки) сохраняется и после обработки нейроаминидазой. Столбнячный токсин связывается с клетками щитовидной железы и может отчасти вызывать эффекты ее гормонов. В составе рецепторов столбнячного токсина и тиреотонина имеются гликопротеидный и ганглиозидный компоненты.

Опистотонус при столбняке

Столбнячный токсин, связанный с нейрональным рецептором, сохраняет способность взаимодействовать с антитоксином (см.). Это обстоятельство, а также то, что вц. н. с. помимо уже прочно фиксированного столбнячного токсина существует неполностью связанный или еще не связанный столбнячный токсин, объясняет тот факт, что на тех стадиях интоксикации, когда системное (внутримышечное или внутривенное) введение антитоксина уже не эффективно, субарахноидальное введение антитоксина может оказаться эффективным (показано в условиях эксперимента и в клин, практике).

Столбнячный токсин, лишенный токсофорной группы, способен вступить в конкурентные отношения со столбнячным токсином, блокируя нейрональные рецепторы. Столбнячный токсин не вызывает грубых повреждений мембраны нейрона. При остром воздействии столбнячного токсина изменения в нейронах не обнаруживаются даже при электромикроскопическом исследовании;

Избирательно накапливаясь в области пресинаптических окончаний как в центре, так и на периферии, столбнячный токсин нарушает механизм выброса медиаторов (см.). При этом в первую очередь страдают тормозные медиаторы (см. Нервная клетка). Поэтому первым патогенным эффектом столбнячного токсина является нарушение секреции тормозных медиаторов, причем это возникает при действии незначительных доз столбнячного токсина (см. Торможение).

Впервые предположение о нарушении тормозящих механизмов под влиянием столбнячного токсина было высказано С. П. Федоровым (1895), затем экспериментально подтверждено Ч. Шеррингтоном (1906). Столбнячный токсин нарушает нисходящее торможение в спинном мозге, торможение в мозжечке; блокирует выброс гамма-аминомасляной к-ты, дофамина, а также глицина и других аминокислот;

действует как на тормозящие, так и на возбуждающие синапсы; в малых дозах блокирует, а в больших усиливает выброс норадреналина. В больших дозах in vivo столбнячный токсин нарушает выброс ацетилхолина в нервно-мышечной передаче. Нарушение секреции аце-илхолина показано также в опытах in vitro на синаптосомах и клетках нейробластомы.

Во всех случаях столбнячный токсин не нарушает синтеза медиаторов, а блокирует лишь их спонтанную и вызванную секрецию. Впервые высказанное предположение о том, что нарушения секреции медиаторов под влиянием столбнячного токсина имеют единые механизмы и не зависят от особенностей химизма нервной передачи, нашло подтверждение при исследовании влияния столбнячного токсина на разные синапсы.

Возможной мишенью действия столбнячного токсина является универсальный для всех синапсов транспорт ионов кальция в нервном окончании, при этом нарушается кальцийзависимое сопряжение деполяризации нервного окончания и секреции медиатора. При действии столбнячного токсина отмечено подавление ионами кальция спайка (см.

Когда было открыто заболевание столбняк

Биоэлектрические потенциалы) в клетках нейробластомы. Имеются также данные о нарушении под влиянием столбнячного токсина калыщйзависимого контрактильного механизма (актомиозиноподобного комплекса). Нарушая секрецию медиаторов, в частности тормозящих медиаторов пресинаптических окончаний, столбнячный токсин оставляет т. о.

свободными рецепторы постсинаптической мембраны. Он не оказывает деполяризующего влияния на постсинаптическую мембрану. В то же время результаты опытов на культуре нейронов свидетельствуют о возможном деполяризующем действии столбнячного токсина на постсинаптическую мембрану. Помимо постсинаптического торможения столбнячный токсин нарушает пресинаптическое торможение.

Основным результатом действия столбнячного токсина является возникновение популяции гиперактивных нейронов со сниженным порогом возбудимости — генераторов патологически усиленного возбуждения (см. Нервная система, патологическая физиология), к-рые могут образовываться под влиянием столбнячного токсина в разных отделах центральной нервной системы, вызывая соответствующие нейропатологические синдромы.

Этиология

Рис. 1. Микропрепарат культуры столбнячной палочки: стрелками показаны терминально расположенные споры; окраска по Граму; х 1900.

Рис. 1. Микропрепарат культуры столбнячной палочки: стрелками показаны терминально расположенные споры; окраска по Граму; х 1900.

Возбудитель столбняка Clostridium tetani Bergey et al, 1923 относится к сем. Bacillaceae Fischer, 1895 (см. Clostridium); грам-положительная палочка, строгий анаэроб, образует терминально расположенные споры (рис. 1), разжижает желатин, не вырабатывает липаз, уреаз и ацетилметил карбинол а, не восстанавливает нитратов.

Молодые клетки Cl. tetani размером 0,3 —1,1 на 3—12 мкм грамположительны, окрашиваются анилиновыми красками. Стареющие клетки могут быть грамотрицательными. Форма клеток и спор варьирует в зависимости от штамма, среды, условий инкубации, физических, хим. и биол. факторов, таких, как ионизирующее излучение, реакция среды, антибиотики и т. п.

Наряду с палочковидной формой могут встречаться разбухшие, нитевидные клетки, сферопласты и L-формы (см. L-формы бактерий). Многие штаммы образуют до 20 и более жгутиков (перитрихи), к-рые в 3—4 раза длиннее клетки. При строгих анаэробных условиях подвижные клетки покрывают влажную поверхность плотных сред тонкой прозрачной пленкой с неровными краями и отростками.

Нек-рые штаммы образуют мелкие колонии с уплотненным центром, нежной зернистой поверхностью и корневидными отростками. Антибиотики, антитоксины, ионы металлов, ионизирующее излучение и многие другие агенты могут подавлять их рост и вызывать явление диссоциации (см.). При добавлении к питательной среде столбнячного антитоксина или пенициллина клетки утрачивают подвижность и формируют отдельные колонии.

Описаны 8 разных форм колоний, к-рые могут быть отнесены к S, О, M, R и L вариантам. Внутри плотных сред на расстоянии 1,5—2 мм от поверхности образуются колонии, имеющие вид пушинок, переплетающихся корней, звезд, перьев, пучков или чечевиц. Оптимальные условия роста, размножения и токсинообразования обеспечиваются в сложных средах, содержащих пептиды, аминокислоты, соли, углеводы, витамины, нек-рые пурины, пиримидины и олеиновую к-ту, при pH 7,0—7,6 и t° 35—38°.

Вегетативные формы возбудителя синтезируют тетаноспазмин, действующий на нейроны макроорганизма. Большинство штаммов столбнячной палочки вырабатывают кислородолабильный тетанолизин, который способен растворять эритроциты человека и разных видов животных .

Термостабильный О-антиген столбнячной палочки является общим для всех представителей вида и серологически идентичен О-антигенам Cl. tetanomorphum и Cl. sporogenes (см. Clostridium). Различают 10 Н-серо-типов (сероваров) возбудителя, из к-рых 1-й и 3-й наиболее часто встречаются в Европе, 1, 3 и 4-й — в Китае, 1,3 и 5-й — в США, 1-й и 3-й — в СССР.

Стареющие клетки спонтанно лизируются или образуют терминальные и субтерминальные сферические или овальные споры в одной из 15—25 клеток. Молодые споры при фазово-контрастной микроскопии выглядят темными, а старые — светлыми. Спорообразование протекает от нескольких часов до нескольких дней, при температурах ниже 25°— 4—12 дней и более.

Вегетативные формы столбнячной палочки малоустойчивы к воздействию различных факторов окружающей среды. Прогревание при t° 80° в течение 30 мин. достаточно для гибели микроба. Обычные (3—5%) р-ры лизола, фенола, 10—20% р-ры хлорной извести также губительны для вегетативных форм микроба.

Споры столбнячной палочки весьма устойчивы к воздействию различных факторов. При кипячении они гибнут лишь через 60 мин., а при автоклавировании при t° 115° — через 30 мин. В р-рах обычных дезинфицирующих средств споры гибнут через 10—12 час., в почве могут сохраняться многие годы (до 30 лет).

Столбняк: признаки заболевания у взрослых

Проявления инфекции возникают не сразу. Первый признак столбняка больной может наблюдать через 7-8 дней с момента заражения. В некоторых случаях инкубационный период затягивается до одного месяца и даже более. Первые признаки столбняка у взрослых возникают постепенно. Сначала это могут быть не сильно выраженные боли в мышцах.

Затем появляется характерный для заболевания симптом – тризм жевательной мускулатуры. Он проявляется сильным напряжением мышц рта, из-за чего зубы и губы становятся тесно сомкнутыми. Можно считать, что это и есть первый признак столбняка. так как симптомы, которые появляются ранее, отмечаются не у всех больных и не являются характерными для этой патологии.

У маленьких детей заболеваемость столбнячной инфекцией встречается реже, чем во взрослом возрасте. Причиной является то, что малыши больше времени проводят дома и не имеют контакта с почвой. Тем не менее, инфекция у детей раннего возраста может развиться. Иногда это происходит сразу после рождения ребёнка.

Входными воротами для бактерии могут быть слизистые оболочки, царапины на коже, а также пупочная ранка. Признаки столбняка у детей те же, что и у взрослых. Исключение составляет инкубационный период, который может занимать меньше времени (до 1 недели), а также более выраженный интоксикационный синдром.

После попадания на раневую поверхность, споровые формы клостридий столбняка остаются в ней. Переход в вегетативную форму, с дальнейшим развитием инфекционного процесса возможен только при условии создания в ране бескислородных условий:

  • глубокие колотые повреждения с длинным раневым каналом;
  • попадание в рану гноеродной флоры, которая активно потребляет кислород;
  • непрофессиональная обработка раны;
  • закупорка просвета раны корками, тромбами и т.д.

Справочно. После того, как споры переходят в патогенные формы, они начинают активно размножаться и вырабатывать токсины столбняка (тетаноспазмин). Токсины быстро распространяются по всему организму и накапливаются в нервных тканях.

В дальнейшем происходит блокирование передачи тормозящих импульсов, вследствие чего к поперечнополосатой мышечной ткани начинают беспрерывно поступать спонтанные возбуждающие импульсы, вызывая ее тоническое напряжение.

Первые признаки столбняка всегда проявляются поражением поперечнополосатой мускулатуры, максимально приближенной к ране, а также мимических и жевательных мышц.

Симпатические признаки столбняка у взрослых и детей проявляются:

  • высокой температурой тела,
  • повышенным артериальным давлением,
  • сильной профузной потливостью,
  • обильным слюнотечением (на фоне резко выраженного пото- и слюноотделения может развиться обезвоживание).

возбудитель столбняка

На фоне постоянного тонического судорожного синдрома возникает тяжелое нарушение микроциркуляции в органах и тканях, приводящее к развитию метаболического ацидоза.

Справочно. В результате формируется порочный круг: метаболический ацидоз способствует усилению судорог, а судороги поддерживают прогрессирование метаболических и микроциркуляторных нарушений.

Инкубационный период столбняка от одного до тридцати суток. Обычно заболевание проявляется через неделю-две после попадания клостридий в рану.

Внимание. Необходимо учитывать, что мелкие ранения могут затянуться к моменту появления первых симптомов, поэтому выявить входные ворота для инфекции можно только при сборе анамнеза.

Тяжесть заболевания находится в прямой взаимосвязи с длительностью периода инкубации. Чем он короче, тем тяжелее протекает столбняк.

Среди всех случаев заболевания столбняком на взрослое население приходится только 20% случаев. Большая часть пациентов относится к категории пожилых и детей, при этом отмечено, что частота заражения напрямую зависит от местности, где проживает пациент, а также определяется тем, когда делают прививку от столбняка.

как можно заразиться столбняком

Столбняк у взрослых характеризуется высокой вероятностью летального исхода. Этот высокий показатель обусловлен осложнениями, среди которых такие опасные состояния, как сепсис, пневмония и сердечный паралич. Очень многое в исходе болезни зависит и от того, насколько своевременно и квалифицированно была оказана медицинская помощь. В некоторых регионах, где качественная медицина и профилактика столбняка отсутствуют, показатель смертности намного выше – порядка 80%.

В большинстве случаев столбняком болеет именно дети, при этом чаще всего речь идет о новорожденных. Помимо этой категории, столбняк часто характерен для мальчиков-подростков, так как они чаще девочек подвержены разного рода травмам и ранам и пренебрегают правилами их обработки. Дети от 3 до 7 тоже попадают в категорию риска. Родителям важно знать, что вероятность столбняка у детей повышается в летние месяцы.

Для новорожденных входными воротами инфекции становится пуповина, в которую столбнячная палочка проникает при несоблюдении правил гигиены и антисептики. Вероятность развития столбняка у детей снижается, если мама малыша ранее делала прививку против столбняка, так как медицинские исследования уже подтвердили возможность передачи иммунитета против столбняка от матери к плоду.

Когда заболевание столбняк только начинает развиваться, родители могут отметить беспокойство ребенка и повышение тонуса мышц живота. Однако наиболее явным признаком начала столбняка являются затруднения с сосанием груди, так как токсины уже приводят к чрезмерному напряжению жевательных мышц.

По мере развития заболевания к сложностям при сосании присоединяются легкие судороги по всему телу, а лицо приобретает характерное для всех больных столбняком выражение сардонической улыбки. Развитие судорог приводит и к нарушению дыхания, которое становится поверхностным и учащенным.

В начальном периоде столбняка голос ребенка становится слабее, исчезая совсем во время приступов. Судороги также приводят и к дисфагии, то есть невозможности глотания. Вследствие этого наступает быстрое истощение ребенка из-за того, что он не может принимать пищу. Течение столбняка у новорожденных тяжелое, с частыми судорогами.

Пупочная рана новорожденного, ставшая входными воротами для инфекции, отличается покраснением, мокнутием и гнойным отделяемым, которое может иметь неприятный запах.

Столбняк новорожденных длится примерно 10-20 дней, после чего судороги постепенно сходят на нет, как и мышечное напряжение. Ребенок вновь обретает голос, начинает требовать пищу и может глотать. Однако в этот период тоже есть риск того, что болезнь вернется через некоторое время, проявляя себя судорогами и другими характерными симптомами.

Эпидемиология

Источником возбудителя инфекции являются животные и человек, в кишечнике к-рых сапрофитирует возбудитель. Столбнячную палочку обнаруживали в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз, лаб. животных и особенно часто овец. Через фекальные массы животных, особенно травоядных, возбудитель рассеивается в окружающей среде. От человека человеку С., как правило, непосредственно не передается.

С. является раневой инфекцией: заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через раневую поверхность при ранениях (боевых, производственных или бытовых), ожогах, отморожениях, постабортальных нарушениях слизистой оболочки матки, иногда через операционные и пупочные раны и т. п.

Во всех этих случаях факторами передачи инфекции служат фекалии и почва, к-рыми могут быть загрязнены лопата, гвоздь, осколок стекла и другие предметы, приведшие к бытовой ране, а также нестерильные инструменты при криминальных абортах или родовспоможении. Ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию С., что его нередко называют – болезнью босых ног.

как развивается столбняк

Столбнячная палочка значительно чаще встречается в плодородных черноземных почвах с нейтральным или щелочным pH, на полях возделывания злаковых культур. При неблагоприятных условиях (низкая температура, высушивание, изменение pH, снижение концентрации органических веществ в почве и т. п.) она образует споры, к-рые в природных условиях способны сохранять жизнеспособность в течение многих лет. Рассеивание этого микроорганизма в природе происходит механическим путем вместе с частицами почвы, пыли и испражнений человека и животных.

Заболеваемость С. неразрывно связана с особенностями и уровнем травматизма, состоянием активного иммунитета населения, уровнем его общей и сан. культуры, видами и условиями труда, развитием системы здравоохранения. На ведущую роль социальных факторов при С. указывает различие в капиталистических странах показателей заболеваемости среди имущих и неимущих классов.

Высокого уровня заболеваемость С. достигала во время войн. Так, во время русско-турецкой войны 1877 — 1878 гг. в русской армии С. заболевали 1—2 человека на каждую 1000 раненых, в период русско-японской войны — 2—4, в первую мировую войну — 5—23 на 1000 раненых. В годы гражданской войны заболеваемость С.

Патогенез

Входными воротами возбудителя С. могут быть как значительные, так и едва заметные раны. Различают С. травматический, когда болезнь развивается после ранений, ожогов, отморожений, электротравм, криминальных абортов, инъекций, операций, родов; С., осложняющий воспалительные процессы (язвы, пролежни, распадающиеся раковые опухоли, фурункулы); С.

криптогенный, если входные ворота возбудителя инфекции остаются неустановленными. Существуют три главных пути распространения столбнячного токсина в организме — по окружающим тканям, по лимфатической системе, по нервным стволам. Понятие о патофизиологических процессах при столбняке — см. ниже, патофизиологические аспекты развития столбняка.

Патологическая анатомия

симптомы столбняка

Патологоанатомические изменения при С. не специфичны и не соответствуют тяжелой клин, симптоматике.

Рис. 2. Микропрепараты поперечнополосатой мышцы при столбняке: а — глыбчатый распад (указано стрелками) мышечных волокон; б — очаговые кровоизлияния (1), фрагментированные мышечные волокна (2); окраска гематоксилин-эозином; х 250.

Рис. 2. Микропрепараты поперечнополосатой мышцы при столбняке: а — глыбчатый распад (указано стрелками) мышечных волокон; б — очаговые кровоизлияния (1), фрагментированные мышечные волокна (2); окраска гематоксилин-эозином; х 250.

Наиболее выражены изменения в органах, испытывающих повышенные функциональные нагрузки во время судорог. В скелетных мышцах (мышцах живота, спины, подвздошно-поясничных) наблюдается коагуляционный некроз, к-рый нередко сопровождается разрывами мышц с образованием гематом, что может быть обусловлено повреждением сосудов при чрезмерных судорогах.

Некроз мышц связан также с гипоксическим и аноксическим их состоянием, приводящим к развитию необратимого парабиотического состояния. При гистол. исследовании скелетных мышц отмечают неравномерную базофилию волокон, их вздутие, отсутствие поперечной исчерченности, глыбчатый распад (рис. 2,а), участки фрагментации и кровоизлияния (рис. 2,6). У детей в результате судорог наблюдаются компрессионные переломы грудных позвонков.

Микроскопические изменения в ц. н. с. скудны: отек, застойное полнокровие головного мозга и его мягкой оболочки. В спинном мозге наблюдается отек, набухание ганглиозных клеток, хроматолиз, смещение ядра. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на различных уровнях отмечается острое набухание групп клеток.

В задних рогах нейроны изменены — от острого набухания до некробиоза и образования клеток-теней. Дистрофия наиболее выражена в клетках красных ядер и полосатого тела (стриопаллидарной области).

Изменения внутренних органов характерны для смерти от асфиксии (см.). Обнаруживается очаговая бронхопневмония, могут быть явления отека легких. В легких, кроме изменений, связанных с нарушением акта дыхания во время судорог, обнаруживается жировая эмболия.

профилактика столбняка

При неосложненном С. в паренхиматозных органах отсутствуют выраженные дистрофические изменения.

Осложнения

Столбняк – это заболевание, при котором развиваются тяжелые осложнения. Именно они обусловливают высокую летальность. Наиболее опасным считается период разгара столбнячной инфекции, когда происходит паралич всех мышечных групп. В этот момент больной может умереть от остановки сердца или асфиксии. Кроме того, сильнейшие сокращения скелетной мускулатуры при опистотонусе способны привести к переломам костей и разрыву мышечной ткани.

Это грозит смертельными кровотечениями, так как помочь пациенту в таком состоянии практически невозможно. Ещё одним опасным периодом является стадия выздоровления. В это время у больного может развиться застойная пневмония, септическое поражение организма, а также инфаркт миокарда или тромбоэмболия.

К числу осложнений С. относятся бронхопневмония, лобарная пневмония (см.) и отек легких (см.); при закупорке дыхательных путей развивается ателектаз легких (см. Ателектаз). С. новорожденных и С., возникший после криминальных абортов и родов на дому, часто осложняются сепсисом (см.), к-рый становится основной причиной смерти.

Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще всего подвздошно-поясничной и мышц передней стенки живота. Длительное тоническое напряжение мышц спины может вести к компресс ионной деформации позвоночника — тетанокифозу (см. Кифоз), к-рый наблюдается чаще у детей в области грудного отдела.

Клиническая картина

Инкубационный период С. в среднем 6—14 дней, с колебаниями от нескольких часов до 1 мес. и редко долее. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клин, течение С. и выше летальность.

По тяжести течения выделяют очень тяжелую, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы С. Тяжесть течения болезни определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала болезни, температурной реакцией, состоянием сердечно-сосудистой системы и дыхания, наличием осложнений.

Генерализованный С. при наиболее типичной среднетяжелой форме начинается остро, реже отмечаются продромальные явления в виде недомогания, тянущих болей в ране, фибриллярных подергиваний прилегающих к ней мышц, повышенной реакции больного на внешние раздражители. Одним из первых и характерных симптомов С.

является тризм (см.), обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, особенно mm. masseteri, в результате чего больной не может открывать рот. Почти одновременно появляются сардоническая улыбка — risus sardonicus (лоб больных в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, как при издевательской улыбке) и затруднение глотания (дисфагия) вследствие спазма мышц, участвующих в акте глотания.

Эти три симптома относятся к числу ранних; их сочетание характерно только для С. Вскоре появляется тоническое напряжение и других групп мышц — затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник). Усиление их напряжения ведет к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, так что под спину можно более или менее свободно подвести руку (см. рис. к ст. Опистотонус).

Немногим позже появляется напряжение мышц живота, к-рые с 3—4-го дня болезни становятся твердыми, как доска, а также мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты и движения в них ограниченны. Движения рук несколько свободнее. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы стоп и кистей, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения.

Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма; их тоническое напряжение ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Даже временного произвольного расслабления мышц почти не бывает.

На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические (часто неправильно называемые клоническими) судороги (см.) продолжительностью от нескольких секунд до 1 мин. и более с частотой от нескольких в течение суток до 3—5 в 1 мин. Возникают они внезапно. Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным — тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук;

признаки столбняка

кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота; больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком.

С. обычно сопровождается повышением температуры, иногда значительным, и постоянной потливостью. Выделение мокроты при развитии пневмонии и, как правило, сопутствующих С. катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено в связи с тоническим напряжением дыхательных мышц. Кашлевые толчки часто провоцируют приступ тетанических судорог.

Отмечается гиперсаливация (см. Слюноотделение). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются в наличии вначале громких тонов сердца при его нормальных границах; со 2—3-го дня болезни пульс становится учащенным и напряженным; при судорогах обычно повышается артериальное давление. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глуше;

при физической нагрузке может наступить расширение правого, а затем и левого желудочка сердца. При нарастании гипоксии (см.) и особенно метаболического ацидоза развиваются угнетение и аритмия дыхания, сердечной деятельности, неустойчивость АД с тенденцией к гипотензии. В этих условиях возможны паралич дыхания и сердечной деятельности.

В течение всей болезни полностью сохраняется сознание. Больные раздражительны, малейший шум, яркий свет и другие раздражающие факторы приводят к приступу генерализованных судорог. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. Реакция зрачков нормальная. Положителен симптом Кернига (см. Кернига симптом) и Ласега (см. Радикулит).

При редко наблюдаемой легкой форме С. симптомы болезни развиваются подостро в течение 5—6 дней; тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует; температура нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительная; судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно.

При тяжелой форме клин, картина развивается через 24—48 час. от начала появления первых признаков болезни; наряду с выраженным тризмом, сардонической улыбкой и дисфагией наблюдаются частые и интенсивные судороги, выраженная потливость и тахикардия, высокая температура, постоянный гипертонус мышц между приступами судорог.

При очень тяжелой форме все симптомы болезни развиваются остро, в течение 12—24 час., иногда молниеносно; на фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые, через каждые 3—5 мин., сильные судороги, сопровождающиеся цианозом кожи и угрожающие асфиксией.

К этой форме относится головной, или бульбарный, С., протекающий с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, с выраженными спазмами мышц глотки, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть может наступить от паралича дыхания или сердца. Очень тяжело протекает С. новорожденных, столбняк, возникающий после абортов и родов на дому, и послеоперационный С.

Рис. 3. Лицо больного при лицевом паралитическом столбняке Розе: паралич мышц правой половины лица, сужение глазной щели слева, напряжение мышц левой половины лица.

Рис. 3. Лицо больного при лицевом паралитическом столбняке Розе: паралич мышц правой половины лица, сужение глазной щели слева, напряжение мышц левой половины лица.

Местный С. регистрируется редко. Ответная реакция на действие токсина сказывается прежде всего со стороны мышц в области раны: сначала наблюдаются их тоническое напряжение и боль, затем и тетанические судороги. Однако по мере продвижения токсина по двигательным волокнам периферических нервов до соответствующих сегментов спинного мозга и распространения по его длиннику местный С.

переходит в генерализованный. Типичным проявлением местного С. у человека бывает лицевой паралитический столбняк Розе, названный так в честь описавшего его в 1870 г. нем. клинициста Розе (Е. Rose). Наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, нередко и мышц глазного яблока, а на противоположной стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели, т. е., по существу, односторонний risus sardonicus (рис. 3).

Выраженная картина генерализованного и местного С. длится в случае благоприятного течения 2—4 нед.; с 10—15-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, с 17 —18-го дня они обычно прекращаются полностью, и с этого времени можно говорить о начале периода реконвалесценции.

Тоническое же напряжение мышц, преимущественно мышц живота, спины и икроножных мышц, сохраняется до 22—25-го дня и даже дольше. Медленно проходит и тризм. У большинства больных в периоде реконвалесценции и даже после выписки наблюдается тахикардия. И лишь через i1/2—2 мес. от начала болезни сердечная деятельность нормализуется.

Рецидивы болезни встречаются редко; обычно через несколько недель и месяцев после полного выздоровления. Картина болезни типичная — появляются те же симптомы, что и в остром периоде. Описаны случаи гибели больных во время рецидива. Причина рецидива не раскрыта. Скорее всего можно говорить о повторном ранении с попаданием в организм столбнячной палочки, тем более что ни в процессе болезни, ни после нее иммунитет не развивается, или же о том, что палочка сохранилась после болезни в ране в инкапсулированном состоянии и под влиянием какого-либо фактора, напр, повторной травмы и др., вновь активизировалась и выделяет экзотоксин.

Профилактические меры

Признаки столбняка при порезе и других видах травм проявляются не сразу. Тем не менее, уже в первые часы необходимо провести специфическую профилактику инфекции. Чтобы избежать заражения, нужно тщательно следить за состоянием кожных покровов и слизистых оболочек при работе в сельском хозяйстве и контактах с животными. Люди, находящиеся в очагах инфекции, должны ежегодно делать прививку от столбняка, а также проходить обследование.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза и характерной клин, картине; лаб. исследования могут лишь подтвердить диагноз. Для лаб. исследования берут материал из ран и воспалительных очагов, а также крови.

При взятии проб, посеве на питательные среды, выделении и идентификации микроба придерживаются общих принципов бактериол. исследования на клостридии. Производится посев растертого с кварцевым песком материала в 2 пробирки (флакона) с питательной средой (мартеновский бульон, бульон Легру — Рамона и др.

) под слоем вазелинового масла. Пробирки прогревают на водяной бане при t° 80° в течение 20 мин. После культивирования при t 35° на 2, 4, 6 и 10-е сутки производят микроскопию мазков из посевов. Обнаружение грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами еще недостаточно для постановки диагноза.

первый признак столбняка

Необходимо выявление и столбнячного токсина. Взятый материал засевают вначале на питательные среды для накопления тетаноспазмина в культуральной жидкости. Каждую пробу, содержащую «подозрительный» материал, измельчают или гомогенизируют в стерильных условиях. Кусочки тканей или пробы почвы гомогенизируют в относительно небольших количествах изотонического р-ра хлорида натрия (1 ч.

«подозрительного» материала и 3 ч. раствора) и помещают в стерильные пробирки на 1 час для осаждения крупных частиц. Надосадочную жидкость в количестве от 1 до 5 мл вносят в 50 мл среды, содержащей сульфат мицерина (50 ME в 1 мл) и полимиксии (200 ME в 1 мл), для подавления роста грамотрицательных бактерий.

Образцы раневого отделяемого и ватные тампоны инокулируют прямо в питательные среды без гомогенизации. Засеянные среды инкубируют в течение 10 — 15 дней при t° 35°, проверяют микроскопически на 2, 4, 6-й дни роста. Отбирают культуры шестого дня роста, содержащие грамположительные палочки, и вводят внутримышечно мышам (морским свинкам): мышам по 0.

Обнаружение столбнячного токсина при наличии грамположитель-ных палочек с круглыми терминальными спорами позволяет сделать заключение, что в исследованном материале обнаружен Cl. tetani.

Дифференциальный диагноз проводят с тетанией (см.), бешенством (см.), истерией (см.), эпилепсией (см.), менингитом (см.), энцефалитами различной этиологии (см. Энцефалиты), перитонзиллярным абсцессом (см. Ангина), отравлением стрихнином (см. Стрихнин), переломом основания черепа (см.) и др. Лицевой паралитический столбняк Розе обычно приходится дифференцировать со стволовым энцефалитом, при к-ром отсутствует тризм.

Лечение

Отсутствие надлежащего лечения не только осложняет течение столбняка, но и повышает вероятность возникновения осложнений, а также – как итог – летального исхода. Поэтому при появлении характерных симптомов необходимо обратиться в медицинское учреждение за лечением незамедлительно.

Экстренная профилактика столбняка включает два обязательных компонента:

  1. Обработка раны для того, чтобы исключить дальнейшее заражение.
  2. Экстренная иммунопрофилактика.

Иммунопрофилактику необходимо провести как можно раньше, не позднее трех недель после получения ранения. Однако введение вакцины для экстренной профилактики столбняка не требуется детям и подросткам, у которых есть подтверждение о сделанных противостолбнячных прививках, а также взрослым, которые проходили такую вакцинацию не позднее 5 лет назад. Вакцину не потребуется вводить и в том случае, когда проба крови на столбнячный антитоксин соответствует норме защитного титра.

признаки столбняка у человека

В случаях, не входящих во все вышеперечисленные, потребуется проведение экстренной профилактики столбняка, которая осуществляется путем введения пациенту АС-анатоксина (если это требуется, вместо данного препарата используется АДС-М, в котором содержится меньшее количество антигенов). Если специфика раны делает это возможным, рекомендовано обколоть ее раствором АС путем инъекций под кожу.

При определении столбняка лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Поскольку у многих больных судороги могут быть спровоцированы любым, даже малейшим раздражителем, для них устанавливается максимально щадящий режим с исключением различных раздражителей (специальный бокс). Вынужденное положение тела определяет необходимость периодически проводить профилактику образования пролежней.

Для того, чтобы устранить столбнячный токсин, вводится противостолбнячная сыворотка, при этом дозировка подбирается индивидуально на основании состояния пациента и результатов анализов. Повреждение кожи, ставшее входными воротами для инфекции, обрабатывается специальными препаратами, при этом чаще всего требуется вскрытие раны.

Так как столбняк в любом случае сопровождается судорогами, необходимым компонентом лечения столбняка являются противосудорожные препараты. В зависимости от того, насколько тяжело проходит болезнь и какими проявлениями она сопровождается, могут потребоваться такие процедуры, как искусственная вентиляция легких, установка катетера в мочевой пузырь и прочее.

Больные С. обязательно госпитализируются. Ввиду сложности комплекса леч. мероприятий все больные со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формами С. должны находиться в отделениях интенсивной терапии или реанимации. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключают возможность световых и шумовых раздражителей.

Хирургическая обработка ран (см.) является обязательной. Это касается и заживших к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран, т. к. в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Проводят радикальное иссечение раны и ее обработку, удаляют инородные тела, создают хороший отток отделяемого.

С целью ограничения поступления из раны токсина перед обработкой рекомендуется произвести ее «обкалывание» противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 — 10 000 ME. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Для местного лечения ран при С.

Нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят с помощью противостолбнячной сыворотки; ее вводят внутримышечно однократно в дозе 50 000—100 000 ME. Эта доза обеспечивает высокий антитоксический титр в крови больного в течение 2—3 нед., в связи с чем нет необходимости ее повторного введения (см.

Сыворотки иммунные). В последнее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином (см. Иммуноглобулины). Вводят его однократно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в дозе 900 ME (6 мл).

Противопоказаний к применению человеческого противостолбнячного иммуноглобулина нет. Сыворотка, иммуноглобулин и анатоксин служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин. Специфических средств против токсина, фиксированного в ц. н. с., пока не существует, поэтому эти препараты необходимо применять как можно раньше.

Уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного С. При легкой и среднетяжелой формах болезни судороги удается снять с помощью нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей или коктейлей в сочетании с противогиста-минными и противоаллергическими средствами (димедрол, пипольфен, супрастин), а также анальгетиками (промедол).

Введение всех противосудорожных средств производят по показаниям в зависимости от выраженности и частоты судорог, эффективности тех или иных средств и под постоянным контролем за функцией жизненно важных органов и систем. При снижении систолического АД ниже 70 мм рт. ст. дальнейшее введение нейролептических средств прекращают, а для борьбы с судорогами в дальнейшем применяют кура-реподобные средства (см.

Курареподобные вещества). При очень тяжелой форме С. для ликвидации судорог используют тубокурарин-хлорид, диплацин с обязательным переводом больных на режим искусственного дыхания (см.). При применении больших доз этих средств высвобождается гистамин и проявляется ганглио-блокирующий эффект: возможны нарушения кровообращения и снижение АД, различные осложнения, включая аритмию и остановку сердца.

Дитилин оказывает кратковременный противосудорожный эффект в пределах 15 мин.; тубокура-рин-хлорид и диплацин создают более длительную релаксацию мышц — до 1 —1,5 час., в связи с чем находят более широкое применение. Длительность лечения и частота введения нейролептиков и курареподобных препаратов определяется частотой, степенью тонического напряжения мышц и длительностью судорожных приступов.

В связи с частым внутривенным введением различных лекарственных средств целесообразна катетеризация подключичной вены (см. Катетеризация вен пункционная). Полную кураризацию можно осуществлять в специально оснащенных леч. учреждениях, располагающих необходимыми дыхательными автоматами и обеспечивающих наблюдение за больным опытными анестезиологами-реаниматора-мп. Кураризация малоэффективна у больных С. старше 60 лет, а лицам старше 70 лет противопоказана.

Адекватная вентиляция легких при тяжелой и очень тяжелой формах С. обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации (см.).

При сильном тоническом напряжении жевательных мышц и затруднении акта глотания, показано зон-довое питание, к-рое осуществляется с помощью сов р. зондов из относительно мягких пластических материалов. Необходимо менять положение зонда и каждые 3 дня удалять его на ночь после последнего кормления. На утро зонд вводят в другую половину носа.

Зондовое питание бывает необходимо в течение 2—3 нед. Как правило, к этому сроку судороги уже прекращаются. Рекомендуется применять разработанные Ин-том питания АМН СССР смеси для энтерального питания (энпиты). Они сбалансированы по белкам, жирам, углеводам (см. Питание искусственное). Потребность в воде определяется из расчета 30— 40 мл на 1 кг веса (массы) тела. Диурез должен поддерживаться в объеме 1,5 — 2 л в сутки.

При возникновении пареза желудка и кишечника энергетические потребности организма на срок существования этого симптомокомп-лекса обеспечиваются парентеральным путем (см. Парентеральное питание) .

В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Необходимо также постоянное наблюдение за показателями гематокрита (см. Гематокритное число) и кислотно-щелочного равновесия (см.).

Важнейшей задачей в лечении С. является поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При тяжелой и очень тяжелой формах С. используют вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, норадреналина гидротартрат), сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон). Часто развивающаяся при С. тахикардия в известной мере корригируется с помощью p-адреноблокатора ана-прилина.

Для профилактики тромбофлебита и эмболии легочной артерии необходимо определять состояние коагулирующих свойств крови (агрегация тромбоцитов, тромбозластограмма и др.) и по показаниям назначать антикоагулянты (см.). Хороший уход имеет особое значение для больных С. Необходимы меры по предупреждению пролежней (следует менять положение больного каждые 30—60 мин., применять массажные матрацы, ежедневно менять белье, втирать мыло со спиртом в уязвимые для пролежней места тела).

В последнее время делаются попытки лечения больных в палатах и отделениях гипербарической оксигенации (см.). Благодаря применению нейролептиков, оказывающих выраженный противосудорожный эффект, создается возможность перевозки больных С. сан. машинами или самолетами в стационары, обязательно в сопровождении врача-специалиста.

Не рекомендуется транспортировка крайне тяжелых больных в терминальном состоянии, а также больных старше 70 лет, у к-рых введение противосудорожных средств может привести к тяжелым циркуляторным расстройствам. В подобных случаях больного лечат в местах первичной госпитализации с использованием описанных выше методов консервативной терапии, при постоянной консультативной помощи анестезиологов и инфекционистов.

Профилактика столбняка

Значительный эффект в снижении заболеваемости С. достигается проведением родов в родильных домах и своевременной хирургической помощью при травмах. Повышение общей и сан. культуры населения способствует росту обращаемости за медпомощью при травмах, благодаря чему возможно проведение раннего специфического лечения (введение противостолбнячной сыворотки и адсорбированного столбнячного анатоксина).

Для предупреждения С. в родильных домах и хирургических отделениях следует соблюдать общие правила профилактики внутрибольничной инфекции (см.). При возникновении внутрибольничных случаев С. выявляют факторы переноса возбудителя (раневое отделяемое, перевязочный материал, хирургический инструмент, загрязненные поверхности в операционной или родильном блоке).

Проверяют режимы стерилизации (см.) инструмента и перевязочного материала. Поверхности в операционном или родильном блоке, в первую очередь операционные столы и пол, трехкратно обрабатывают 10% р-ром пергидроля. Подозрительный перевязочный материал уничтожают или стерилизуют в автоклаве при t° 120° в течение 60 мин. В отношении лиц, соприкасавшихся с больным, никаких специальных мер не проводят.

При открытых повреждениях показана экстренная профилактика С. Ее начинают с первичной хирургической обработки раны с применением антибактериальных средств. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу.

При его отсутствии как исключение допускается введение 3000 ME противостолбнячной сыворотки согласно инструкции, прилагаемой к препарату. Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином (1 мл) в левую дельтовидную мышцу. Для завершения курса иммунизации спустя 4 — 6 нед.

вводят вторую (0,5 мл), а через 9—42 месяцев — третью (0,5 мл) дозу анатоксина. При открытых повреждениях лицам, получившим более месяца назад только одну дозу анатоксина, следует ввести вторую дозу этого препарата (1 мл), а через 6—12 месяцев — третью дозу (0,5 мл); лицам, ранее получившим только две дозы анатоксина, необходимо ввести третью дозу (1 мл);

Специфическая профилактика является единственным надежньш способом, гарантирующим защиту от столбняка.

Прививки против С. проводят всем детям начиная с 3-месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Вакцинацию проводят трехкратно по 0,5 мл с интервалом в мес. Ревакцинацию проводят однократно спустя 1,5 — 2 года (см. Иммунизация, табл.). Дальнейшее поддержание уровня антитоксина у каждого ребенка обеспечивается введением по 0,5 мл адсорбированного дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС) в возрасте 6 или 11 лет.

В дальнейшем препараты, содержащие столбнячный анатоксин, вводят подросткам (16 лет), а затем каждые 10 лет взрослым в соответствии с действующим «Календарем профилактических прививок» (1980). Взрослые, по каким-либо причинам не иммунизированные в детском или юношеском возрасте, должны быть привиты адсорбированным столбнячным анатоксином.

Профилактика столбняка включает в себя специфические и неспецифические профилактические мероприятия. Под неспецифической профилактикой подразумевают профилактику травматизма (закрытая одежда и обувь при работе на земельных участках, использование защитных перчаток при пересаживании растений и т.д.).

Специфические профилактические мероприятия включают в себя:

  • проведение плановой вакцинации;
  • введение антистолбнячной сыворотки по экстренным показаниям;
  • профессиональную хирургическую обработку раны;
  • первичную неспецифическую обработку раны.

Внимание. Первичная обработка раны проводится сразу после получения травмы. Рану необходимо обильно промыть перекисью водорода. Для начала, смоченной в перекиси ваткой осторожно убирают поверхностные загрязнения из раны (попавшая в рану земля и т.д.) и обрабатывают поверхность вокруг самой раны.

Далее, рану несколько раз (с интервалом в 40-60 секунд) поливают перекисью из флакона.

После обработки перекисью, рану и кожу вокруг нее следует смазать зеленкой или йодом. В дальнейшем, необходимо наложить стерильную повязку (повязка должна быть не тугой и просто прикрывать поврежденный участок кожи, защищая его от новых загрязнений).

Внимание. После первичной неспецифической обработки, следует обратиться в травмпункт для проведения первичной хирургической обработки. Необходимо понимать, что самостоятельно, при глубоких ранах невозможно полностью очистить раневой канал от сгустков крови, загрязнений, иссечь нежизнеспособные ткани и т.д. Этим должен заниматься только хирург.

Также, по показаниям, рана обкалывается антистолбнячной сывороткой. Наиболее эффективным является введение сыворотки в первые тридцать часов после получения травмы.

Профилактика столбняка – это прежде всего вакцинация, которая проводится в определенные периоды (согласно календарю прививок). Вакцинирование существенно снижает вероятность заболеть столбняком, и даже при проникновении возбудителя в организм есть вероятность, что болезнь будет носить местный характер или протекать в легкой, неопасной форме.

Вакцина от столбняка представляет собой препарат, содержащий анатоксин – обезвреженное вещество, которое выделяют попадающие в организм бактерии, и которое и становится причиной поражения нервной системы. Важно понимать, что человек, переболевший столбняком, не получает иммунитета против данной болезни, поскольку токсина, вырабатываемого в ходе размножения столбнячной палочки, недостаточно для выработки антител. Поэтому для прививки используется анатоксин, избавленный от негативного влияния на организм, но в дозе, достаточной для формирования иммунитета.

Профилактика столбняка начинается еще в детстве, когда в три месяца ребенок получает первую дозу столбнячного анатоксина. Обычно он входит в состав АКДС, однако прививка от столбняка может быть выполнена и другим препаратом – все зависит от того, какая прививка от столбняка рекомендована в медицинском учреждении.

Вместо АКДС сегодня предлагают комплексные вакцины, которые во многих случаях легче переносятся детьми (Инфантрикс Гекса или Пентаксим). Но прививки с помощью данных вакцин, как правило, платные. В отличие от АКДС, которая ставится бесплатно в детской поликлинике, к которой относится ребенок.

Перед прививкой необходимо сдать анализ мочи и крови, чтобы убедиться, что у ребенка нет скрытых воспалений или иных проблем со здоровьем. Также необходимо посетить своего педиатра, чтобы получить разрешение на прививку. Если ребенок болел, то прививку можно ставить не ранее, чем через две недели после полного выздоровления.

Для того, чтобы поддерживать иммунитет против столбняка, согласно календарю прививок, ревакцинацию ребенку потребуется повторить в 7 лет и в 14 лет. Во взрослом возрасте прививка от столбняка на основе столбнячного анатоксина вводится каждые 10 лет.

В последние годы некоторую популярность приобретает мнение, что прививки ребенку ставить не нужно, поскольку вероятность заразиться многими заболеваниями ничтожно мала. Важно понимать, что вероятность заразиться стала мала именно в связи с тем, что подавляющее большинство людей в нашей стране и во многих цивилизованных странах привито.

Хотя в состав вакцины для прививки от столбняка входит обезвреженный токсин, определенная побочная реакция на попадание его в организм неизбежна. Более того, укол от столбняка входит в число прививок, которые чаще всего вызывают побочные реакции. Можно выделить «нормальные» и тяжелые побочные проявления после прививки от столбняка.

«Нормальными» проявлениями считаются локальное покраснение в месте укола от столбняка, сопровождающееся появлением отека и болезненного ощущения. У многих вакцинированных после прививки от столбняка повышается температура тела и изменяются реакции нервной системы (одни пациенты отмечают ощущение заторможенности, другие, наоборот, более возбудимы, чем обычно). Часты после укола от столбняка и желудочно-кишечные реакции: рвота, диарея, отказ от еды.

Если у человека, получившего дозу вакцины от столбняка, присутствует сильная головная боль, слишком сильный отек в месте укола от столбняка, можно говорить о тяжелой реакции. Возможны и неврологические проявления в виде судорог и кратковременного нарушения сознания, однако эти случаи после прививки от столбняка являются крайне редкими. Тяжелые реакции являются рекомендацией к прекращению курса вакцины от столбняка.

Столбняк представляет собой достаточно опасное заболевание, которое не исключено даже у тех, кто проходил курсы вакцинации. Поэтому при любой травме необходимо соблюдать меры предосторожности и правила обработки ран, а при подозрениях на проникновение бактерии в организм незамедлительно обращаться за помощью в медицинское учреждение.

Столбняк новорожденных

Столбняк новорожденных является одной из актуальных проблем здравоохранения развивающихся стран Азии, Африки и Южной Америки; систематически регистрируется в Западной Европе. С. новорожденных был широко распространен в дореволюционной России. В Советском Союзе С. новорожденных отмечается в виде редких случаев.

признаки столбняка у детей

Такое снижение и практическая ликвидация заболеваемости связаны с широко проводимыми в стране мероприятиями по охране матери и ребенка, созданием широкой сети родовспомогательных учреждений, повышением культурного уровня населения, в т. ч. с изжитием различных предрассудков, связанных с приемом родов.

Заражение новорожденных С. наблюдается в случаях родов вне родильных домов и проходящих в антисанитарных условиях при оказании помощи при родах людьми без медицинского образования. Перерезка и перевязка пуповины с использованием случайных, нестерильных предметов (ножницы, ножи, бритвы) и материалов (обычные нитки и др.) обусловливают инфицирование культи пуповины, через к-рый столбнячная палочка проникает в организм.

Инкубационный период колеблется в широких пределах, но наиболее часто 3—8 дней. С. новорожденных, как правило, протекает тяжело. Начало болезни довольно типичное — ребенок отказывается сосать грудь, т. к. у него затруднено открывание рта и глотание, плачет, вскоре появляются судороги. Время от появления первых симптомов до возникновения судорог, как правило, не превышает 24 час.

Рано появляющиеся интенсивные тонические и тетанические судороги сопровождаются пронзительным криком, отхождением мочи, кала, газов, а также тремором нижней губы, подбородка, языка. При судорогах усиливается цианоз, часто наступает асфиксия. Тризм — не постоянный симптом; обязательным является блефароспазм (см.).

С первых часов заболевания повышается ригидность мышц. Степень мышечной гипертонии пропорциональна тяжести патол. процесса. Типичен в этот период внешний вид больного ребенка: общая напряженность мышц тела, головка запрокинута, застывшее лицо со сморщенным лбом, сомкнутым ртом и глазами и резко выраженными носогубными складками при растянутых и опущенных углах рта (сардоническая улыбка), руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги слегка согнуты и перекрещены.

Особенностью течения С. у новорожденных следует считать расстройство дыхания, выраженное в большей степени, чем у больных других возрастных групп. Основные признаки С. исчезают в течение 2—4 нед.

Лечение в основном не отличается от лечения взрослых.

Прогноз очень серьезный. Использование комплексной терапии позволило снизить летальность при столбняке новорожденных с 80—100 до 50%.

Профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики при обработке пуповины, а также поддержании выраженного иммунитета у рожениц. Необходима широкая сан.-просвет. работа среди населения по пропаганде мер предупреждения этой тяжелой болезни.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector