Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Что показывает пункция?

Состав, цвет, мутность спинномозговой жидкости многое говорят о состоянии здоровья человека. В зависимости от того, какие вещества и в какой концентрации содержатся в церебральном ликворе, можно уточнить диагноз по ряду серьезных заболеваний.

Цереброспинальная жидкость в норме прозрачна, имеет постоянный удельный вес, определенные показатели вязкости, слабощелочную реакцию рН. Температура ликвора в субпарахноидальном пространстве составляет от 37 до 37,5. По составу это жидкость, близкая к сыворотке крови.

При серозном менингите (одно из осложнений травм черепа) спинномозговая жидкость становится мутной. Анализ обнаруживает в ней частички гноя. У больного туберкулезным менингитом в ликворе выявляется возбудитель туберкулеза. Для менингитов также характерно повышенное содержание в ликворе лейкоцитов.

При геморрагическом инсульте ликвор в первые сутки имеет красный оттенок.

Следует отличать случаи, когда игла при пункции задевает сосуд: примесь крови небольшая, она имеется только в начале процедуры, быстро оседает на дно.

Если красный цвет ликвора обусловлен внутренним кровоизлиянием, то его цвет не меняется. Если у больного опухоль спинного мозга, то церебральная жидкость приобретает желтый оттенок.

Увеличение содержания белка говорит о воспалительном процессе в мозговых оболочках или застойных явлениях. Увеличение уровня глюкозы бывает при некоторых энцефалитах, уменьшение – при туберкулезном менингите.

Показания для диагностики с помощью данных спинномозговой пункции:

  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
  • абсолютным показанием является подозрение на цереброспинальный менингит (воспаление оболочек спинного мозга);
  • аутоиммунные заболевания центральной нервной системы;
  • лейкодистрофия, другие метаболические заболевания ЦНС;
  • осложнения при опухолях, затрагивающее сферу неврологии (воспаление мозговых оболочек при новообразованиях и т.п.);
  • признаки субарахноидального кровоизлияния, которое не отражается с помощью компьютерной томографии;
  • некоторые виды нейропатии.

Показания для люмбальной пункции в целях терапии:

  • экстренный забор ликвора для снижения внутримозгового давления (при гидроцефалии и других заболеваниях);
  • введение лекарств (антибиотиков, химиотерапевтических препаратов) при инфекционных или онкологических заболеваниях центральной нервной системы.

При некоторых состояниях организма люмбальную пункцию не проводят. Запрещается забор ликвора в случае сильного повышения внутричерепного давления при отеке или опухоли головного мозга. Рекомендуется сначала провести и изучить данные КТ головы. Это абсолютное противопоказание.

Относительные (условные) противопоказания, при которых процедура переносится или может не понадобиться:

  • Кожные заболевания с высыпаниями в области введения иглы для пункции;
  • Подозрение на кровоизлияние в мозг – сначала нужно исследовать пациента с помощью проведения КТ головы;
  • Некоторые патологии или особенности строения позвоночника;
  • Пороки развития спинного мозга;
  • Отклонения от нормы в свертываемости крови.

До начала спинномозговой пункции пациенту необходимо сообщить врачу сведения об имеющихся аллергических реакциях, беременности, приеме каких-либо медикаментов, проблемах со свертываемостью крови.

Перед началом манипуляции нужно посетить туалет. Мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен. Иногда пункция является частью диагностики, связанной с рентгеном. В этом случае следует опорожнить также кишечник, чтобы его содержимое не искажало снимок позвоночника.

Пункция выполняется в положении больного сидя (возможен наклон вперед) либо лежа на кушетке на боку (колени прижаты к животу).

Люмбальная пукнция проводится в условиях стационара. Продолжительность манипуляции составляет около 30 минут. Мы опишем общий алгоритм, по которому она проводится.

Сначала пациента усаживают или укладывают в нужное положение. Затем медсестра определяет место укола обезболивающего и взятия ликвора. Обычно оно находится на участке позвоночника между 3-4 и 5-6 позвонками.

Область укола обрабатывается 3-процентным йодом и 70-процентным спиртом (движениями от центра к периферии). После этого вводится анестетик. Стандартная доза обезболивающего составляет 5-6 мл.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Чаще всего применяются новокаин, лидокаин.

Игла вводится под небольшим уклоном. Она должна попасть в подпаутинную область (находится на глубине примерно 5-6 см). Затем берется образец церебральной жидкости для лабораторного анализа.

Для исследования рекомендуется набрать около 100-120 мл ликвора. После забора жидкости пациенту измеряют давление. Игла извлекается, место укола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка. Пациенту назначается постельный режим на 1-3 суток.

Взятие на анализ ликворной жидкости происходит под анестезией, напоминающей обезболивание при стоматологических операциях. Пациент чувствует только самый первый укол, при котором вводится анестетизирующий препарат (например, лидокаин).

В некоторых случаях во время процедуры может возникнуть боль в ноге или паху (типа прострела). Это не опасно. Ощущения говорят лишь о том, что где-то было нечаянно задето нервное окончание. О болевом синдроме нужно сразу же сообщить врачу, и это неприятное положение будет исправлено.

15% пациентов во время процедуры чувствуют головные боли. Однако такие ощущения не являются нормой. При правильном введении иглы ощущаться пациентом никакого дискомфорта не должно.

При отсутствии противопоказаний правильно осуществленная люмбальная пункция безопасна. Однако теоретически не исключены ошибки, причем как в диагнозе, так и во время проведения манипуляции. Забор образца ликвора проводится только квалифицированным специалистом в медицинском учреждении. Это одна из наиболее сложных диагностических процедур.

Главная опасность заключается в том, что во время проведения пункции в ткани спинного мозга может проникнуть инфекция. Это грозит заболеваниями тканей и повреждением спинного мозга. Путь для возбудителей заболеваний лежит через иглу и спинномозговую жидкость. Сам же спинной мозг во время пункции не затрагивается.

В некоторых случаях после процедуры бывают осложнения. Возможны тошнота, рвота, головокружения. Пациент может почувствовать озноб, лихорадку, натянутость в области шеи, обнаружить выделения из ранки на месте пункции. Об этом необходимо сообщить доктору или дежурной медицинской сестре. Больному требуется срочная консультация врача, дополнительное лечение.

Кроме постельного режима, пациенту после любальной пункции показано обильное теплое питье. В случаях головных болей, прострела во время процедуры, болезненных ощущений в месте прокола назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Большинство пациентов переносит процедуру без осложнений. Однако у 1-5 больных из 1000 могут развиться:

  • менингизм (симптомы менингита при отсутствии воспаления в оболочках мозга);
  • регулярные головные боли;
  • эпидермоидная киста;
  • повреждение спинномозговых корешков;
  • кровотечения на фоне приема препаратов, разжижающих кровь, или нарушений свертываемости;
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Спинномозговая пункция проводится в любом возрасте. У детей список показаний даже больше, чем у взрослых. В раннем возрасте (до 2-х лет) процедура может назначаться при лихорадке неизвестной природы.

И у детей, и у взрослых даже при качественно проведенной манипуляции возможны последствия. С родителей берется письменное согласие на проведение процедуры. В случае отказа диагностика опасных заболеваний откладывается.

Если болезнь все-таки подтверждается, время упущено, состояние ребенка может стремительно ухудшиться.

Известны случаи проведения пункции по решению врачей без письменного согласия, но исключительно по жизненно важным показаниям.

Ликвор играет большую роль в функционировании как спинного, так и головного мозга. Он является механической защитой, образует жидкую среду, необходимую для биохимических процессов, жизнедеятельности клеток и передачи нервных импульсов.

У взрослого человека общий объем ликвора составляет от 140 до 270 мл. Около половины приходится на спинномозговую жидкость.

Жидкость вырабатывается железистыми клетками сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Она курсирует по всему пространству центральной нервной системы. По составу ликвор близок к сыворотке крови, однако некоторые компоненты содержатся, по сравнению с ней, в большем или меньшем количестве.

Например, ликворная жидкость содержит больше белков, но примерно вдвое меньше глюкозы. У здорового человека ликвор бесцветный, плотность его составляет 1005-1009 единиц.Спинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis) имеет слабощелочную реакцию с показателями рН от 7,31 до 7,33.  В норме она содержит:

  • 0,16-0,33 г/л белков;
  • 2,78-3,89 ммоль/л глюкозы;
  • 120-128 ммоль/л ионов хлора.

Церебральный ликвор не содержит крупных белковых молекул. Количество белка в нем неодинаково у разных людей и меняется с возрастом (у взрослых его больше, чем у детей).

В норме в спинномозговой жидкости содержится также небольшое количество углеводов, молочная и мочевая кислота, креатинин, холестерин, мочевина. Жидкость участвует в водно-солевом обмене в организме и поддержании электролитного баланса.

Она постоянно обновляется, протекая через железистые клетки сосудистых сплетений.

Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

  • Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
  • Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
  • Определение ликворного давления;
  • Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
  • Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
  • Введение контраста при рентгенографии;
  • Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
  • Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
  • Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
  • Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

  1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
  2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
  3. Нарушения свертываемости крови;
  4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
  5. Беременность (относительное противопоказание);
  6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Процедура проведения пункции

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

  • внутричерепной гематоме;
  • посттравматическом абсцессе головного мозга;
  • ущемлении ствола мозга;
  • травматическом шоке;
  • обильной кровопотере;
  • отеке головного мозга;
  • внутричерепной гипертензии;
  • объемном образовании головного мозга;
  • имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
  • наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
  • пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
  •  осевой дислокации головного мозга;
  • окклюзионной форме гидроцефалии
  • диатезе геморрагической формы;
  • патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
  • подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
  • травмах головного мозга. 

Что делать при острой форме остеохондроза? Читайте в нашей статье про обострение остеохондроза.

У безобидных обследований существуют противопоказания.Пункция запрещена:

  • При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
  • Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

  • Пациент болен на тромбоцитопению.
  • В наличии отклонения в свёртывающей системе крови ( высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Забор спинномозговой жидкости имеет определенную технику выполнения, которая должна строго выполняться, ведь всегда присутствует опасность задеть спинной мозг. Иногда люмбальная пункция используется для выполнения спинальной анестезии. Такой метод обезболивания используется при многих видах оперативного вмешательства, например, при удалении камня из мочевыводящего канала или почки.

Выполнение люмбальной пункции у детей осуществляется аналогичным образом, но в случае с ними придется потрудиться, чтобы заставить ребенка лежать на одном месте и не двигаться. Браться за процедуру должен только опытный врач, ведь в случае неправильно сделанного забора будут свои последствия. Если процедура прошла успешно, то осложнения обычно минимальны и проходят за 2-3 дня.

Если у пациента есть объемные образования или признаки отека головного мозга, гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, то есть некоторый риск осевого вклинения при проведении процедуры, причем опасность увеличивается при введении толстой иглы или взятии большого количества спинномозговой жидкости. При таких состояниях пункцию делают в крайних случаях, когда нет возможности заменить ее другим исследованием. Количество выводимого ликвора должно быть минимальным.

Менее значительными противопоказаниями считаются инфекционные процессы в области крестца и поясницы, нарушение свертывания крови, прием антикоагулянтов. С осторожностью поясничной прокол осуществляют при подозрении на разорвавшуюся аневризму сосудов мозга и кровоизлияние, а также при блокаде субарахноидального пространства в спинном мозге.

Подготовка зависит от показаний и нюансов при проведении спинномозговой пункции. Любая инвазивная процедура требует проведения диагностических мер, состоящих из:

  1. анализов крови и мочи;
  2. диагностики свойств крови, в частности показателей свертываемости;
  3. КТ;
  4. МРТ.

Важно! Врачу необходимо сообщить о принимаемых лекарственных средствах, аллергиях и патологиях.

Обязательно за неделю до планируемой пункции прекращается прием всех антикоагулянтов и ангиагрегантов, чтобы не спровоцировать кровотечение. Также не рекомендуется применять противовоспалительные препараты.

Женщины перед рентгеном с контрастом должны убедиться в том, что на момент пункции, нет беременности. В противном случае процедура может негативно воздействовать на плод.

При заболеваниях или повреждениях органов и нервов центральной и периферической нервных систем могут понадобиться специфические обследования. К ним относится пункция спинного мозга. В каких случаях проводится эта процедура, для чего делают ее, и не опасна ли она?

Пункция спинного мозга или, как ее еще называют, пункция позвоночника — это забор спинномозговой жидкости (ликвора) из-под паутинной оболочкой спинного мозга, то есть из субарахноидального пространства в диагностических, анестезиологических или терапевтических целях.

Некоторые путают пункцию с биопсией, при которой забирается кусочек ткани исследуемого органа. Из-за этого возникает неоправданный, преувеличенный страх перед такого рода анализом. Ничего подобного при пункции не происходит: исследованию подлежит только ликвор, омывающий как головной, так и спинной мозг.

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

  • Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.
  • В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.
  • Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.
  • Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).
  • Абсолютные показания к спинномозговой пункции:
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  • злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко повышенное внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале.

Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Техника проведения спинномозговой пункции

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Медсестра:

  • подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
  • осуществляет подготовку пациента к процедуре;
  • оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
  • осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

  •  Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
  •  Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
  •  Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
  •  Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
  •  Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
  •  Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
  • Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
  •  Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
  • Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

  • проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
  •  небольшой укол при введении раствора анестетика;
  • эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
  • боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Что провоцирует развитие септического артрита? Читайте подробнее в нашей статье про инфекционный артрит.

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

  • прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
  • необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
  • требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
  • ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

  • инфекционные заболевания ЦНС;
  • злокачественные новообразования;
  • кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

  • рассеянный склероз;
  • полиневропатии;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
  • системная красная волчанка.

люмбальная пункция

К показаниям для процедуры также можно отнести:

  • спинальную анестезию перед операциями;
  • обезболивание родов;
  • измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
  • введение лекарственных препаратов.

Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.

Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:

  • Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
  • Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
  • Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
  • Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания
    Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;

  • Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
  • В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
  • Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
  • В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
  • Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
  • Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.

Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.

Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.

В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.

Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.

Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

  1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
  2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП .
  3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Медсестра:

  1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено.Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
  2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
  3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости.Цель —  снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
  4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
  5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.
  1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
  2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
  3. Внутричерепная гипертензия.
  4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
  5. Отек головного мозга.
  1. Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

  2. Судорожный синдром неясного генеза.

  3. Кома неясной этиологии.

  4. Лихорадка (38 – 400) неясного генеза у детей раннего возраста.

  5. Наличие острых вялых параличей или парезов.

  1. Картина инфекционно-токсического шока.

  2. Отек головного мозга.

  3. Дислокация и вклинение мозга.

  4. Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

  1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

  2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

  3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

  4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

  5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

  6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

  7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

  8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

  9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы.

    Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен.

    Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

  10. Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

  11. После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл.

    для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.

    ) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

  12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

  13. На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

  14. После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой.

    Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку.

    Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

  15. В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

  16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

  17. Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса.

Советы

В общем количество жидкости, полученной во время пункции составляет не больше 120 мл. Если цель процедуры – диагностика, то достаточно 3 мл.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

В случае, если у пациента особая чувствительность к боли, рекомендуется помимо обезболивания использовать успокаивающие средства.

Важно! На протяжении всей процедуры не допускается подвижность пациента, поэтому требуется помощь медперсонала. Если пункция проводится детям, то помогает родитель.

Некоторые пациенты боятся пункции из-за боли. Но, в реальности сам прокол терпим и не страшен. Боль появляется в момент прохода иглы через кожу. Однако, когда ткани пропитываются обезболивающим препаратом, боль утихает, а место онемевает.

В случае, когда игла задевает нервный корешок, боль резкая, как при радикулите. Но, это случается редко и даже относится больше к осложнениям.

Когда ликвор удаляется, пациент с диагнозом внутричерепной гипертонии испытывает явное чувство облегчения и избавления от головной боли.

Люмбальная пункция: подготовка, показания, техника выполнения. Проведение люмбальную пункцию в Москве по доступной цене

Цель:
диагностическая
– взятие крови на общий клинический
анализ: определение количественного и
качественного состава форменных
элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов), определение количества
гемоглобина в крови и скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), определение содержания
в крови глюкозы, а также свертываемости
крови и времени кровотечения.

Показание:
по назначению врача.

Места
прокола кожи:
мочка уха, безымянный палец, пятка ножки
новорожденного.

Люмбальная или спинномозговая пункция – техника выполнения, показания, противопоказания

Приготовьте:
стерильные, копье – скарификатор, ватные
шарики, резиновые перчатки, спирт 70 %, 5
% раствор йода, КБУ.

Алгоритм
действия:

  1. Медицинская сестра
    накануне исследования должна предупредить
    пациента о предстоящем заборе крови и
    разъяснить, что кровь берут натощак,
    до приема лекарственных средств, а не
    ужин не следует употреблять жирную
    пищу.

  2. Усадите удобно
    пациента.

  3. Проведите
    деконтаминацию рук на гигиеническом
    уровне, обработайте их кожным антисептиком,
    наденьте перчатки.

  4. Возьмите
    левой рукой IV палец левой руки пациента
    так, чтобы ваш первый палец располагался
    с тыльной поверхности кисти пациента,
    а остальные – с ладонной.

  5. Обработайте место
    прокола двумя стерильными ватными
    шариками, смоченными в спирте и дайте
    спирту высохнуть, иначе выступившая
    после прокола кровь растекается по
    пальцу.

  6. Слегка сдавите
    ногтевую фалангу пальца пациента и
    держа копье – скарификтор перпендикулярно
    произведите прокол влево от срединной
    линии, немного отступя от ногтя.

  7. Разрез
    должен располагаться поперек кожных
    линий пальца, ранка будет зиять, кровь
    из нее пойдет легко и обильно. Разрез,
    расположенный вдоль кожных линий,
    быстро спадает. Не следует делать прокол
    около самого ногтя, так как кровь
    затекает под него и набирать ее для
    исследования трудно.

  8. Сотрите первую
    каплю крови стерильным сухим ватным
    шариком.

  9. Для каждого
    исследования кровь набирают из новой
    капли.

  10. После взятия крови
    место прокола обработайте 5 % раствором
    йода.

  11. Использованный
    инструментарий поместите в КБУ.


при ожогах
и обморожениях кистей рук, у лиц с
утолщенной и загрубевший кожей на
пальцах, кровь можно взять с мочки уха;


у грудных детей кровь берут из большого
пальца ноги или из пятки.

Цель:
обнаружение микобактерий туберкулеза,
научить пациента самостоятельнособратьмокроту.

Показание: заболевания
органовдыхания

Приготовьте:

– при
плевательницы многоразовыеилиодноразовые
или контейнерыс герметично
завинчивающимися крышками;
– чистую
сухую широкогорлую банку из прозрачного
стекла 50 – 200 мл с крышкой;

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

2.
Проводите забор мокроты в отсутствие
посторонних лиц на открытом воздухе,
либоа специально
отведеннойдля этих
целей отдельной комнате, хорошо
проветриваемой, с
открывающимися
окнами, с
наличием вытяжной вентиляциии кварцевой
лампы.
3.
Наденьте маску,
клеенчатыйфартук,
резиновыеперчатки.

4.

Собирайте
мокроту рано утром до приема пищи 3дня подряд.Выдайте
пациент открытую плевательницу или
контейнер.
5. Попросите пациента
почистить зубы и прополоскать полость
рта и зев водой или раствором соды.
6.
Встаньте за
спиной пациента и попросите его поднести
ко рту плевательницу или контейнер.

7.
Попросите пациента накрыть рот платком
или тканью и сделать 3 глубоких вдоха
и выдоха и в конце сильно откашлянуться
и сплюнуть мокроту в количестве3-5
мл вплевательницу
или контейнер, некасаясь ее
краев.
8. Закройте плевательницу
(контейнер) крышкой.
9.Осмотрите
мокроту убедитесь, что мокрота содержит
плотные гнойные частицы, а не слюну.

10.Отправьте
собранную утреннюю пробумокроты в
лабораторию в течение суток.

11. Оформите бланк направление Ф.
ТБ-05.

Примечание:
при сборе
мокроты для бактериоскопического
исследования в условиях поликлиники,
амбулатории. ФАПа мокроту собирают
согласно выше описанных правил.
Особенностью сбора мокроты вне стационара
является сбор мокроты в два приема.

Первая проба мокроты собирается при
обращении пациента в поликлинику утром
под наблюдением медработника.
Вторая
проба – утром следующего днядома и
доставляется в лабораторию.
Третьяпробасобирается
пациентом в этот же день в поликлинике
под

наблюдением
медработника (т.е. 2-3 пробы собираются
в один день).


сбор мокроты проводится обязательно
под контролем медработника.

многоразовые плевательницы и контейнеры
подлежат дезинфекции и стерилизации.

– одноразовые плевательницы после
использования подлежат уничтожению

Цель:
диагностическая,
выявление возбудителя заболевания,
определение лекарственной чувствительности,
научить пациентку самостоятельному
сбору мочи.

Показания:
заболевания
почек.

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Приготовьте:
теплую
кипяченную воду, мыло, бумажное полотенце,
бумажные салфетки, стерильную емкость
с крышкой, направление в лабораторию,
КБУ.

Алгоритм действия
медсестры:

  1. Проинформируйте
    пациентку о целях и правилах предстоящего
    исследования (сбора мочи).

  2. Расстелите бумажное
    полотенце, положите бумажные салфетки,
    поставьте емкость с крышкой для сбора
    мочи.

  3. Попросите пациентку
    зайти в туалетную комнату, раздеться
    ниже пояса.

Алгоритм действия
пациентки:

  1. Вымойте
    руки с мылом в теплой воде и просушите
    полотенцем.

  2. Сядьте как можно
    ближе к спинке унитаза и разведите
    ноги. Пальцами раздвиньте половые губы
    до окончания процедуры.

  3. Тщательно подмойтесь
    кипяченной водой с мылом, затем, используя
    салфетки, осушите половые губы и
    отверстие мочеиспускательного канала.

  4. Выбросьте салфетки
    в КБУ.

  5. Возьмите емкость
    для сбора мочи, откройте крышку, не
    прикасаясь к ее внутренней поверхности
    и крышки, положите крышку на бумажное
    полотенце внутренней поверхностью
    вверх.

  6. Держите емкость
    для сбора мочи около отверстия
    мочеиспускательного канала.

  7. Выпустите «первую
    порцию» струи мочи в унитаз на счет
    «1», «2», затем задержите мочеиспускание.

  8. Подставьте емкость
    и соберите «среднюю порцию» струи мочи
    в количестве 10 – 15 мл, закончите
    мочеиспускание в унитаз.

  9. Закройте
    емкость крышкой и поставьте на бумажное
    полотенце.

  10. Вымойте руки с
    мылом в теплой воде и осушите полотенцем.

  11. Оденьтесь.

  12. Отдайте емкость
    с мочой медицинской сестре.

– доставьте мочу
в биксе с направлением в бактериологическую
лабораторию не позднее 2 – х часов.


материал до доставки необходимо хранить,
в холодильнике
при t0
– 40
– 60С.


исследование мочи на микрофлору
назначается до приема антибиотиков,
уросептиков и форсированного диуреза
при нормальном питьевом режиме.

– если естественным
путем собрать мочу не дается, по назначению
врача проводят катетеризацию мочевого
пузыря.

Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

  • при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
  • пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови.

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Как только игла извлечена, пациент не встает, а остается в лежачем положении хотя бы 2 часа на животе без подушки. Деток до 1 года наоборот укладывают на спину, но под ягодицы и ножки кладут подушки.

Первые часы после процедуры врач наблюдает пациента каждые 15 минут с контролем состояния, потому что ликвор может выбегать из отверстия от иглы до 6 часов.

Как только появились признаки отечности и дислокации мозговых отделов, срочно оказывается помощь

После процедуры пункции необходимо соблюдать постельный режим. Вставать допускается через 2 дня при нормальных показателях. Если появились необычные изменения, то срок может увеличиться до 14 дней.

Могут появиться головные боли, вызванные уменьшением объема жидкости и снижением давления. В этом случае назначается прием анальгетиков.

Спинномозговая пункция всегда сопряжена с рисками. Они увеличиваются, если нарушен алгоритм действий, нет достаточной информации о пациенте, при тяжелом состоянии здоровья.

Вероятные, но редкие осложнения следующие:

  • Смещение мозга из-за большого количества потерянного ликвора.
  • Болевой синдром в нижнем отделе позвоночника, нижних конечностях, потеря чувствительности при травме корешка спинного мозга.
  • Осложнения после пункцииХолестеатома, характеризующаяся попаданием клеток эпителия в канал спинного мозга.
  • Кровоизлияние, произошедшее при травме вен.
  • Попадание инфекции, после чего происходит воспаление оболочек спинного и головного мозга.
  • Признаки менингита, сопровождающиеся болевым синдромом в голове, тошнотой и рвотой. Причина – проникновение антибактериальных лекарственных средств или вещества для контраста в подоболочечное пространство.

Если процедура проведена с соблюдением всех условий, тогда нежелательные последствия почти не появляются.

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

  1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
  2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
  3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
  4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
  5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
  6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

  • Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль.
    Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.

    Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.

  • Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
  • Различного типа гематомы.
  • Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
  • При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
  • Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
  • В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

  • Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
  • Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
  • Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
  • Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
  • Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
  • Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
  • Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Этап изучения ликвора

Цитологический анализ проводится сразу в тот же день, что и люмбальная пункция. Когда необходим бактериологический посев и оценка чувствительности к антибиотикам, то процесс затягивается на 1 неделю. Это время для размножения клеток и оценки реакции на препараты.

Нормальный цвет спинномозговой жидкости прозрачный и бесцветный, без эритроцитов. Белок содержится и показатель не должен превышать 330 мг на литр.

Есть сахар в небольшом количестве и эритроциты – у взрослых не более 10 клеток на мкл, у детей допускается показатель более высокий. Нормальная плотность ликвора – 1,005 до 1,008, рН от 7,35-7,8.

Если в полученном материале наблюдается кровь, это означает что, либо травмирован сосуд, либо произошло кровоизлияние под оболочки мозга. Для уточнения причины набирается 3 пробирки и исследуются. Если причина в кровоизлиянии, то кровь будет алого цвета.

Важный показатель – плотность спинномозговой жидкости, которая изменяется при болезнях. Если имеет место быть воспаление, то она повышается, если гидроцефалия – уменьшается. Если при этом упал уровень рН, то скорее всего диагноз – менингит или энцефалит, если увеличился – поражение мозга сифилисом, эпилепсия.

Темная жидкость говорит о желтухе или метастазе меланомы.

Мутная спинномозговая жидкость – плохой признак, указывающий на лейкоцитоз бактериального происхождения.

Если увеличен белок, то скорее всего речь пойдет о воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекции головного мозга.

Отзывы ↑

У прошедших пункцию говорят о том, что процедура не вызывает каких-то особых неприятных ощущений. Крайне редко отмечаются осложнения. Но, главное беспокойство появляется во время подготовки.

Уже через 1 месяц после процедуры человек полностью возвращается к своему образу жизни.

Спинномозговая пункция – очень важная информативно лечебно-диагностическая процедура.

Мне люмбальную функцию проводили несколько раз, когда я лежала в больнице с менингитом. Ничего страшного нет. Главное попасть к хорошему специалисту. Если непрофессионально воткнут иглу, можно и инвалидом остаться…

Мне 2 раза делали спиномозговую пункцию. Серьезных осложнений у меня не было, максимум – головная боль, да и то – редко. Можно попросить врача сделать операцию более тонкой иглой (например, 25), тогда вообще ничего не чувствуешь и осложнений меньше.

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Мне тоже доводилось 2 раза проводить такую процедуру. Ощущения, как при интраглютеальных инъекциях. Ничего страшного, больше пугает процесс подготовки.

Результаты ↑

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

  • Кровяной: свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
  • Желтоватый цвет: обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
  • Серовато–зеленый цвет: часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
  • Прозрачный ликвор — это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

  • измеряется давление ликвора;
  • производится оценка жидкости макроскопическим способом;
  • определяется объем белка, сахара;
  • исследуются клеточные морфологии.

Норма:

  • Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
  • Содержание белка: 150 – 450 мг/л
  • Объем глюкозы: от 60% в крови
  • Атипичные клетки: нет
  • Лейкоциты: до 5 мм3
  •  Нейтрофилы: нет
  • Эритроциты: нет
  • Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Кроме того:

  • При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
  • Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
  • Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно.

I.X. Клизмы. Газоотводная трубка.

Цель:
опорожнение нижнего отдела толстой
кишки от каловых масс и газов путем
усиления перистальтики и разжижения
каловых масс.

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Показания:
запоры, отравления, перед родами и
операциями, перед постановкой
лекарственной, масляной клизм, перед
рентгенологическими, эндоскопическими
исследованиями органов пищеварения,
мочевыделения и органов малого таза.

Противопоказания:
желудочное или кишечное кровотечения,
острые воспалительные или язвенные
процессы в области толстой кишки и
заднего прохода, злокачественные
новообразования прямой кишки, первые
дни после операций на органах
пищеварительного тракта, трещины в
области заднего прохода или выпадение
прямой кишки, кровоточащий геморрой.

Приготовьте:
стерильный наконечник, кружку Эсмарха,
штатив, вазелин, шпатель, перчатки, таз,
судно (если процедура выполняется в
палате), 1,5 – 2,0 л воды температурой 200
– 220
С, салфетки, туалетную бумагу, водяной
термометр, клеенку, пеленку, клеенчатый
фартук, емкость с дезраствором, КБУ.

Алгоритм действия:

  1. Объясните пациенту
    ход и цель процедуры, получите его
    согласие.

  2. Отгородите пациента
    ширмой (при выполнении процедуры в
    палате).

  3. Наденьте халат,
    маску, клеенчатый фартук.

  4. Проведите
    деконтаминацию рук на гигиеническом
    уровне, наденьте перчатки.

  5. Налейте
    в кружку Эсмарха 1,5-2,0 л воды температурой
    200-220,
    закройте зажим.

  6. Подвесьте кружку
    на штатив на высоту 1 м над уровнем тела
    пациента, наденьте наконечник и смажьте
    его вазелином.

  7. Откройте зажим
    на резиновой трубке и выпустите небольшое
    количество воды, а вместе с нею воздух,
    закройте зажим.

  8. Поставьте на пол
    около кушетки таз.

  9. Постелите на
    кушетку клеенку, свисающуюся в таз,
    сверху нее пеленку.

  10. Уложите пациента
    на левой бок на край кушетки, правая
    нога должна быть согнута в коленном
    суставе и слегка приведена к животу, а
    левая нога вытянута вдоль кушетки.

  11. Раздвиньте
    ягодицы I
    и II
    пальцами левой руки, а правой рукой
    осторожно легкими вращательными
    движениями введите наконечник в
    заднепроходное отверстие, продвигая
    ее в прямую кишку, вначале по направлению
    к пупку 3 – 4 см, а затем параллельно
    позвоночнику на глубину 8 – 10 см.

  12. Приоткройте зажим,
    чтобы вода начала поступать в кишечник
    медленно, быстрое поступление воды в
    кишечник может вызвать боль, попросите
    пациента глубоко подышать животом
    (если вода не поступает в кишечник,
    поднимите кружку выше и измените
    положение наконечника), при отсутствии
    результатов извлеките наконечник и
    замените его.

  13. После введения
    воды кишечник (вода должна дойти до
    узкой части кружки, чтобы в кишечник
    не попал воздух), закройте зажим и
    осторожно вращательными движениями
    извлеките наконечник.

  14. Попросите пациента
    лечь на спину, глубоко дышать и задержать
    воду в кишечнике на 5 – 10 минут, для
    лучшего разжижения каловых масс.

  15. Подайте пациенту
    судно, если процедура проводится в
    палате или проводите до унитаза,
    предупредив, чтобы он по возможности
    выпускал воду не сразу, а порциями.

  16. Проведите туалет
    заднепроходного отверстия.

  17. Поместите наконечник
    в емкость с дезраствором.

  18. Снимите клеенчатый
    фартук, халат, маску, перчатки. Поместите
    салфетки, перчатки в КБУ.

  19. Вымойте и осушите
    руки.

– очистительную
клизму можно считать успешной, если с
водой через 5 – 10 минут выделяется
обильный стул с отхождением большого
количества газов;


при атоническом запоре температура
воды должна быть ниже (Т0
– 120
– 200С),
а при спастическом – выше (до Т0
– 370
– 420С),
при запоре – (Т0
– 200
– 250С).

– если пациент
опорожнился только водой с небольшим
количеством каловых масс, после осмотра
пациента врачом клизму необходимо
повторить.

I.XII. «Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования».

Спинномозговая пункция: люмбальная, техника выполнения

Цель:
обнаружение опухолевых клеток в мокроте.

Показания:
заболевания органов дыхания, подозрение
на онкозаболевания.

Приготовьте:

– чистую
сухую широкогорлую банку из прозрачного
стекла 50-200 мл.
– напишите и наклейте
на наружную стенку банки направление
(отделение, № палаты, ФИОпациента
возраст, цель исследования, дата).

Алгоритмдействия:

1. Дайте
пациенту информацию о правилах сбора
мокроты на
исследование и получите
его согласие.
2. Мокрота собирается
рано утром (натощак) до приема пищи,
3.
Попросите пациента:
– почистить зубы
утром за 2 часа до сбора мокроты:

прополоскать полость рта и глотки
кипяченой водой непосредственно передсбором
мокроты.

– встать или сестьпрямо.- держать
банку для сбора мокроты нижней губы.

сделать несколько глубоких вдохов и
выдохов, а затем покашлять.
4. Соберите
отошедшую свежевыделенную мокроту в
количестве 3 – 5 мл.
в банку, закройте ее крышкой.

5. Осмотрите собранную мокроту и
достаньте ее в лабораторию не позднее
1 часа после сбора материала,
так как атипичные клетки
быстро разрушаются.

Цель:
количественное определение сахара в
моче.
Показание:
сахарный диабет, расчет дозы инсулина.

Приготовьте:
чистые сухие стеклянные банки (емкостью
3 л и 200
мл);
градуированную мерную емкость, стеклянную
палочку;
напишите и
наклейте направление
(отделение,
палаты, ФИОпациента,
цельисследования,
общееколичествовыделенной
мочи за 1 сутки, дата, подпись м/с),
перчатки.

Алгоритм
действия:
1.
Проведите инструктаж с
пациентом о порядке сбора мочи для

исследования.
2. В 6 часовутра пациент
должен опорожнить
мочевой пузырь
в унитаз.
3. Проградуируйте
3-х литровую
банку: наклейте
полоски бумаги,

нанесите
показатели объема (100, 200, 300 и тд.), доливая
по 100 мл воды
с помощью
мерной емкости.
4.

7.
Перемешайте
тщательно всю мочу в 3-х литровой банке
стеклянной палочкой.
8. Отлейте 100-150
мл мочи в 200 мл
банку и на
направления укажите
общее количество мочи, выделенное
за сутки.
9. Отправьте собранную
мочу в клиническую лабораторию.
10.
Снимите
перчатки, вымойте осушите руки.

Примечание:
нормальная моча содержит глюкозу виде
следов, не
превышающих 0,02% промили.
Появление
сахара в моче (глюкозурия)

может быть физиологическим и
патологическим.

Физиологическая
глюкозурия наблюдается при введении
с пищей большого
количества
углеводов, после
эмоционального напряжения, после
приема некоторых лекарственных
средств
(кортикостероидов). Патологическая
глюкозурия наблюдается
и сахарном
диабете,
тиреотоксикозе,
синдроме Иценко – Кушинга, гемохроматозе.

1.113. Стандарт «Определение глюкозы в моче тест-полоской»

Цель:
обнаружение
глюкозы в моче.
Показание:
сахарный
диабет.
Приготовьте:
мочу,
тест-полоски. Алгоритм
действия:

1. Извлеките
полоску из
упаковки и
немедленно закройте
крышку упаковки.

2. Наденьте резиновые перчатки.
3.
Перемешайте
свежевыделенную мочу,
погрузите в нее
полоску и быстро
извлеките.
4.

Примечание:
нормальные результаты –
реакция
отрицательная, уровень глюкозы в моче
низкий, при положительном результате
обнаруживается глюкоза (глюкозурия).

Цель:
диагностическая
(определение билирубина в моче).

Показание:
острые в
хронические гепатиты.
Приготовьте:
свежую мочу,
тест-полоски, пробирку.
Алгоритм
действия:
1.
Объясните пациенту ХОД процедуры.
2.
Извлеките полоску из упаковки и немедленно
закройте крышку упаковки.
3.

Наденьте
перчатки.
4. Налейте в пробирку
исследуемую мочу.
5.
Перемещайте
мочу, погрузите в нее полоску и быстро
извлеките.
6. Удалите излишки жидкости,
проведя кончиком полоски по краю посуды.

7. Сравните цвет тест-зоны с цветной
шкалой на упаковке.
8. Снимите перчатки,
вымойте и осушите руки.

Примечание:
свежесобранная
моча должна быть защищена от солнечного
цвета, т.к. под действием света происходит
быстрое окисление билирубина в
биливердина.

В норме билирубин
в моче не определяется.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector