Лептоспироз у человека симптомы причины и лечение

Как происходит заражение

Лептоспироз чаще поражает молодых животных (до 2-3 лет). Возбудитель относится к роду Leptospira и выглядит как тонкая нить, закрученная в спираль, его размер – до 20 мкм в длину. Эти микроорганизмы подразделяются на несколько групп: L. Canicolau, L. Icterohaemorrhagiaeи L. Grippotyphosa.

Лептоспироз очень заразен. Переболевшие и больные особи (лисы, кошки, собаки, грызуны) выделяют возбудителя с фекалиями, мочой, мокротой из легких. Собаки могут быть носителями до 3-4 лет. Вспышки чаще случаются в летние и осенние месяцы.Собаки заражаются лептоспирозом следующими способами:

  • через пищу или воду, в которых находятся возбудители;
  • при поедании павших животных, которые болели лептоспирозом;
  • при купании в прудах, озерах и других водоемах, в которых находятся возбудители болезни;
  • при вязке с носителем заболевания.

Возбудитель лептоспироза долго живет в водоемах (до 200 суток) и влажной земле (до 250 дней). Опасна для микроорганизма сухая почва,так как в ней они погибают уже в течение 12 часов. Инкубационный период у собак длится от 2 до 12 суток.

Лептоспироз протекает в нескольких формах:

  • латентной (без проявления явных симптомов);
  • хронической;
  • сверхострой;
  • подострой;
  • острой.

Отличительные черты болезни – геморрагический синдром (кровоточивость) или желтуха (из-за поражения печени и почек).

В таблице подробно описаны проявления различных форм, а также признаки лептоспироза у собаки.

Форма болезни Симптомы
1. Латентная (атипичная) Такая форма самая безобидная. Собака чувствует себя немного угнетенно, температура незначительно повышается (не больше, чем на 1 градус). Слизистые либо бледнеют, либо немного желтеют. Через несколько суток признаки болезни исчезают, и животное выздоравливает.
2. Хроническая Такая форма встречается реже остальных. Собака худеет, слизистые бледнеют, увеличиваются лимфоузлы в паху и под челюстью. Температура периодически поднимается, в это же время темнеет моча (до темно-желтого или бурого цвета). Больные собаки прячутся в тень, у беременных сук рождаются мертвые щенки, возникают различные осложнения. На крестце и других участках тела выпадает шерсть.
3. Сверхострая (молниеносная) Эта форма длится до 2 суток. У собаки резко повышается температура до 41,5 градусов и держится несколько часов, затем падает до 38 градусов, в некоторых случаях животные становятся буйными. Симптомы лептоспироза у собак: слизистые желтеют, дыхание учащается. Если не оказать помощь, она погибает через пару суток после первых проявлений симптомов.
4. Острая Эта форма обычно встречается у молодых особей. У животных наблюдается жар (до 41,5 градусов), через несколько дней слизистые и склера желтеют. Моча окрашивается в темный бурый цвет, выделяется маленькими порциями. Часто у собак наблюдается диарея, в фекалиях заметны примеси крови. Больные животные испытывают сильную боль в области поясницы, выгибают спину, проявляют беспокойство. В шерсти появляется перхоть, на коже из-за некроза образуются язвы, кровоподтеки и эрозии.
5. Подострая Длительность этой формы – 2-3 недели. Температура редко превышает 39,5 градусов. Животное ослаблено, у него дрожат конечности. В уголках глаз скапливаются гнойные выделения. Остальные симптомы похожи на острую форму, но выражены не так явно.

Лептоспироз у собак: симптомы и лечение определяет ветеринарный врач после надлежащей диагностики.

Лептоспироз у человека симптомы причины и лечение

Возможны следующие лабораторные исследования:

  • серология (изучение сыворотки крови);
  • биологическая проба (кровь больной особи вводят подопытному животному: кролику или морской свинке);
  • микроскопия мочи (ее собирают только у тех особей, которые еще не принимали антибиотики).

Лечение заболевания

Лечение лептоспироза заключается в уничтожении возбудителя болезни, устранении сопутствующих симптомов и поддержании работы организма. Вот схема, которая поможет справиться с недугом:

  1. Введение сыворотки против лептоспироза гипериммунной (дозировка – на 1 кг массы тела 0,5 мл препарата) раз в сутки на протяжении 2-3 дней.
  2. Введение внутримышечно, под кожу или внутривенно (в зависимости от препарата) антибиотиков: Бициллин-1 или Бициллин-3, Стрептомицин, Пенициллин, Амоксициллин. Дозировку антибактериальных препаратов подбирает ветеринар.
  3. Если в ветеринарной клинике есть соответствующее оборудование, больной собаке проводят гемодиализ, позволяющий быстро вывести возбудителя из крови.
  4. Лечение лептоспироза у собаки предусматривает внутривенное вливание жидкости: глюкозу, р-р Рингера или физраствор.
  5. Спазмы снимают препаратом Но-шпа в жидкой форме.
  6. Для поддержания печени используют препараты: Эссенциале, ЛИВ-52, Карсил и др.
  7. Для снятия воспаления используют Фламин или Дексафорт.
  8. Пораженные участки кожи обрабатывают перекисью водорода, хлоргексидином или Мирамистином.
  9. Для избавления от рвоты используют Церукал.
  10. Для поддержания работы сердца назначают инъекции Рибоксина, витаминов В и С.

На время лечения собаку переводят на диету с низким содержанием белков. При своевременно начатом лечении больше 50% больных выздоравливают через 2-3 недели.

Единственная эффективная мера – вакцинация питомца от заболевания (препараты Биовак, Нобивак, Мультикан и др.). Профилактика лептоспироза дополняется ограничительными мерами.

Лептоспироз у собак передается человеку, поэтому при лечении и общении с больным животным следует одевать сменную одежду и перчатки. Места, куда испражнилась больная, моют отбеливателем или дезинфицирующими средствами с йодом.

Лептоспироз – это одна из самых опасных, среди болезней, которым может быть подвержена собака, включая вирусный энтерит, клещевой пироплазмоз или бешенство.  Немедленно отвезите своего питомца в клинику, если у него появились признаки заболевания. Вовремя начатое лечение спасет жизнь вашему любимцу.

Возникновение болезни обуславливается слабым здоровьем, неспособным противостоять бактериям. В связи с этим в группу риска входят:

  • пожилые псы;
  • щенки до полугода;
  • животные с хроническими заболеваниями.

Заразиться лептоспирами можно при:

  1. Употреблении зараженного корма или воды. Особую опасность представляет сырое мясо.
  2. Купании в водоемах со стоячей водой. В лужах и заводях бактерии живут около 200 суток без наличия хозяина. Их размножение снижается только при низких температурах.
  3. Контакте с инфицированными животными. Опасность представляют не только больные собаки, но и мелкие грызуны, распространяющие инфекцию.
  4. Условии скученного содержания. Если одна из собак, содержащихся в питомнике, больна лептоспирозом, то под угрозой окажутся все животные.
  5. Укусе насекомого, являющегося переносчиком.
  6. Рождении или кормлении. Лептоспироз во время беременности или лактации одинаково опасна для матери и щенка.

Основные симптомы

Заподозрить развитие лептоспироза можно уже по первым симптомам, сказывающимся на резком снижении активности и постепенном ухудшении самочувствия. У заболевшей собаки отмечается:

  1. Скачок температуры до 42°, ускорение сердечного ритма и учащенность дыхания.
  2. Рвота и диарея. В рвотных и каловых массах присутствует кровь. Из-за обезвоживания диарея сменяется запором.
  3. Зловонный аммиачный запах из пасти, появляющийся при пожелтении слизистых. Помимо слизистых желтеют белки и конъюнктива глаз собаки.
  4. Образование налета с неприятным запахом на шерсти и кожных покровах.
  5. Изменение оттенка мочи на бурый, окрашенный следами крови. Питомец отказывается от воды, что приводит к постепенному сокращению мочеиспусканий и развитию почечной недостаточности.
  6. Сильная боль при прощупывании живота.
  7. Появление гнойных язв в ротовой полости, напоминающих небольшие царапины.
  8. «Крошение» носа. Образование мокнущих пятен на мочке приводит к отмиранию тканей после их подсыхания.
  9. Тяжесть дыхания, сопровождающегося хрипами и бульканьем. В некоторых случаях лептоспироза у собаки регистрируются судорожные припадки.

У некоторых собак болезнь может протекать бессимптомно, а особо яркая симптоматика проявляется у пород со складчатой кожей:

  • бульдогов;
  • бассетов;
  • мопсов;
  • шарпеев;
  • мастиффов;
  • бладхаундов.

Заражение лептоспирами происходит через поврежденные кожные покровы или слизистые, а также респираторным или половым путем. Процесс включает 2 основные стадии:

  1. Бактеремическая. После проникновения в организм бактерии двигаются по лимфатической системе к кровотоку. Добравшись до основных систем (ЖКТ, ЦНС, дыхательная) и органов (почки, легкие, печень) организма лептоспиры начинают активное размножение, исключающее воспалительные процессы. Инкубация длится от 2 дней до 1 месяца.
  2. Токсическая. Пройдя через инкубацию, бактерии вновь устремляются в кровеносное русло, выделяя отравляющие продукты своей жизнедеятельности. Из-за сильной интоксикации начинается проявление основных симптомов. Выделяемые вещества сгущают кровь, приводя к тромбозам и патологиям пораженных органов.

Диагностика, определяющая стадию и форму лептоспироза, позволяет подобрать индивидуальное лечение. Задачами дальнейшей терапии являются:

  1. Уничтожение лептоспир. Первые 6 суток после заражения под лопатку вводят гипериммунную сыворотку, содержащую защитные антитела. Иммунитет к возбудителю развивается в течение 3 часов после ввода и действует 14 суток. В запущенных случаях допустим дополнительный ввод сыворотки с понижением дозы в 2 раза.
  2. Устранение интоксикации и воспалительных процессов при помощи антибиотиков (Левомецитин, Кефзол, Бициллин, Тетрациклин, Стрептомицин) и регидратации.
  3. Восстановление функциональности поврежденных органов. Помимо специальной диеты, облегчающей нагрузку на ЖКТ, используют следующие препараты: гепатопротекторы (печень); рибоксин (сердце); аскорутин (сосуды); леспефлан (почки).
  4. Повышение иммунной защиты иммуномодуляторами (Гемобаланс, Ликопид), витаминами и минералами.

Симптомы лептоспироза

Заражение может происходить несколькими путями:

  • алиментарный способ – через потребляемые продукты питания и воду;
  • контактный способ – во время купания в загрязненных водоемах, занятия сельскохозяйственными работами (покос мокрой травы), укуса больным животным, нанесения царапины или пореза зараженным предметом;
  • аспирационный – во время работ, связанных со сбором урожая, покосом и сгребанием сена.

К группе риска по профессиональному признаку относят сельскохозяйственных рабочих, сантехников, работников ферм, мясокомбинатов. Не до конца установлена причина заболеваемости у шахтеров. По одной из версий, инфекция переносится через подземные ходы крысами.

Другими характерными симптомами являются припухлость лица, конъюнктивит, после 3-6-го дня болезни – сыпь на теле, иногда с кровоизлияниями. Появляется бело-серый налет на языке. Затрудняется работа печени, селезенки, возникает метеоризм. Возможно появление тошноты, рвоты. В разгар болезни появляются симптомы, характерные для патологий почек (олигурия, уремия).

При повышенной температуре у больных наблюдается тахикардия. Падает артериальное давление, понижается тонус сосудов, возможна недостаточность кровообращения. Известны случаи развития у больных пневмонии. Такой вариант развития болезни очень опасен и грозит летальным исходом.

Лицо

У части больных, особенно с тошнотой и рвотой, при обследовании обнаруживаются признаки менингеального синдрома. В этом случае патологический процесс затрагивает головной мозг.

Кроме менингеальной формы болезни, существует желтушная форма. Ее течение напоминает гепатит. Точно так же моча больного окрашивается в темный цвет, но кал при этом не обесцвечивается.

Возможны кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Лептоспироз поражает органы зрения: через 3-4 недели возможны ирит, иридоциклит, увеит. Печень, а у половины больных и селезенка, остаются увеличенными практически до полного выздоровления. В тяжелых случаях существует опасность развития комы из-за почечно-печеночной недостаточности, отека мозга.

В рамках медикаментозной терапии используются:

  1. Антибактериальные средства. Прием антибиотиков необходимо начать с первых дней болезни. От этого зависит течение болезни, эффективность дальнейшей терапии. Антибиотик назначается на весь период с повышенной температурой тела, а также в течение 5-7 дней после ее нормализации. Чаще всего применяется бензилпенициллин натрия. Вместо него могут назначаться ампициллин, пенициллин, амоксициллин, тетрациклин и другие.
  2. Гамма-глобулин. Специальный антилептоспирозный состав гамма-глобулина, содержащий антитела к возбудителю болезни. Курс внутримышечных инъекций составляет три дня. Как и в случае с антибиотиками, чем раньше начать прием лекарства, тем быстрее наступит выздоровление. Гамма-глобулин значительно облегчает состояние больного. Благодаря ему можно предупредить дальнейшее распространение заболевания на внутренние органы.
  3. Средства для дезинтоксикации организма: растворы глюкозы, хлористого натрия, карбоната натрия. При назначении капельниц необходимо тщательно следить за водным балансом, чтобы избежать сердечной недостаточности, отеков внутренних органов, мозга.
  4. Глюкокортикостероиды – назначаются при печеночной недостаточности, поражениях мозга.
  5. Лекарственные средства для восстановления работы почек: эуфиллин, допамин, фуросемид; в тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.
  6. При геморрагическом синдроме (кровоизлияниях в ткани) назначается випасол; в некоторых случаях проводят переливание крови.

После курса лечения больным необходимо пройти реабилитацию по общему восстановлению организма и укреплению иммунитета.

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.

Этиология

Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)

Представляют грамм-отрицательную бактерию-спирохету, имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.

Углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.

Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).

Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.

Лептоспироз у человека симптомы причины и лечение

Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца. [2] [3]

Эпидемиология

Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).

Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.

Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве).

Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.

Характерна летне-осенняя сезонность.

Иммунитет стойкий, типоспецифический. [1] [3]

  • синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
  • гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
  • синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
  • синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
  • менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
  • синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
  • геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
  • экзантемы (кожные высыпания);
  • поражения дыхательной системы (пневмония);
  • поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).

Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная заторможенность, при развитии тяжёлых форм — бред, нарушения сознания и адинамия (бессилие). Лицо гиперемированное, одутловатое, часто с продолжением на шею и верх грудной клетки (симптом «капюшона»). Склеры глаз инъецированы (выраженные сосуды).

На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).

При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.

Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.

К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.

Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).

путь заражения лептоспирозом

После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.

Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода. [1] [2] [4]

Режим — палатный, постельный.

Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na и контролем жидкости).

В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны.

При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.

  • сильный озноб;
  • резкое повышение температуры тела до 39-40 градусов;
  • головные боли;
  • ярко выраженные боли в мышцах (очень сильно болят икроножные мышцы);
  • изменения кожных покровов лица – оно становится гиперемированным, одутловатым. У пациентов наблюдаются расширения кровеносных сосудов и гиперемия конъюнктив, которые часто приводят к появлению кровоизлияний.
  • повышается температура;
  • теряется аппетит, животное может полностью отказаться от пищи;
  • животное становится вялым и апатичным;
  • кал и моча изменяют свой цвет и запах, возможно появление крови в испражнениях;
  • слизистые рта и глаз приобретают желтоватый оттенок;
  • печень увеличивается в размерах, это ощущается при пальпации;
  • слизистые рта могут покрываться язвами;
  • возможна рвота.

Основные симптомы

  1. Запрет на купание в лужах и других водоемах со стоячей водой. Во время прогулки не позволяйте животному пить воду в подобных местах.
  2. Своевременную обработку от паразитов. Обязательно осматривайте собаку после прогулок.
  3. Чистоту личных вещей. Кормушки, подстилка и другие личные вещи должны регулярно дезинфицироваться.
  4. Ежегодное вакцинирование. Профилактическую вакцинацию проводят 2 раза в год при достижении 2 месяцев. Заболеть может даже привитая собака, но приобретенный иммунитет облегчит общее течение лептоспироза, сгладив проявление симптомов.
  5. Ограничение общения домашней собаки с уличными.
  6. Использование качественных кормов или натуральной пищи, прошедшей термическую обработку.

Готовые препараты

  • сильной головной болью;
  • бессонницей;
  • сильными болями в икроножных и других мышцах;
  • миалгией, сопровождающейся гиперестезией кожи;
  • одутловатостью и гиперемией шеи и лица;
  • ознобом;
  • инъекцией капилляров склер;
  • повышением температуры;
  • постоянной жаждой;
  • исчезновением аппетита.
  • почечная недостаточность;
  • кровотечения;
  • поражения глаз;
  • печеночная кома;
  • инфекционно-токсический шок;
  • менингит;
  • вторичная пневмония,
  • нарушение зрения;
  • нарушения со стороны сердца;
  • параличи, парезы;
  • абсцесс,
  • пролежни.

Этиология и патогенез

Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).

После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование.

Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности.

Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна. [2] [4]

Воротами инфекции для лептоспир являются слизистые оболочки пищеварительного тракта, носоглотки, иногда – половых органов и мочевыводящих путей, а также повреждения кожных покровов. В области внедрения возбудителя никаких патологических изменений не отмечается. Лептоспиры распространяются с током лимфы, оседая в лимфоузлах, размножаясь там, и по кровеносной системе рассеиваясь по органам и системам.

Возбудители инфекции относятся к паразитическому виду Interrogans семейства Leptospiraceae. Они проникают в организм носителя через кожные покровы и слизистые оболочки, а затем оседают в лимфатических узлах и начинают активно размножаться. Далее лептоспироз переходит на другие органы и системы, накапливаясь преимущественно в почках, печени и ЦНС.

Лептоспира представляет собой спиралевидный аэробный микроорганизм, распространяющийся в жидкой и полужидкой среде. Хотя открытое ультрафиолетовое излучение нейтрализует их активность, в воде открытых источников эти микробы могут сохраняться неделями. Попадая на пищевые продукты, лептоспиры сохраняют свою активность в течение нескольких дней.

Основными распространителями заболевания в природе являются полевые мыши, землеройки, крысы, ежи. Среди домашних животных наиболее уязвимы морские свинки, болеют также коровы, лошади, свиньи, реже собаки, кошки. Заразиться от человека невозможно.

Возбудители инфекции относятся к паразитическому виду Interrogans семейства Leptospiraceae.

Они проникают в организм носителя через кожные покровы и слизистые оболочки, а затем оседают в лимфатических узлах и начинают активно размножаться. Далее лептоспироз переходит на другие органы и системы, накапливаясь преимущественно в почках, печени и ЦНС. Деятельность вредоносных микроорганизмов приводит к некротическим и дегенеративным изменениям тканей, нарушению целостности эпителия почечных канальцев, развитию ДВС-синдрома и последующим геморрагическим высыпаниям.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Пути инфицирования:

  1. Контактный – если человек непосредственно контактировал с больным животным или прикасался к зараженным предметам обихода, воде.
  2. Алиментарный – при употреблении в пищу продуктов от зараженных животных и инфицированной продуктами отходов растительной пищи.
  3. Аэрогенный – если в дыхательные пути попадает обсемененный воздух.
  4. Трансмиссивный – в результате укусов блох или зараженных клещей.

Наиболее часто заболевают работники животноводческих ферм, пастухи, доярки, ветеринары и лица, работающие на заболоченных лугах. Как правило, лептоспироз диагностируется у людей в летние месяцы, особенно в августе, когда создаются идеальные условия для размножения бактерий.

Диагностика в ветклинике

По степени тяжести:

  • тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
  • средней тяжести;
  • лёгкой степени тяжести.

По клинической форме:

  • типичная;
  • геморрагическая;
  • желтушная;
  • ренальная (почечная);
  • менингеальная;
  • смешанная.

Классификация по МКБ-10:

  • А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
  • А27.8 Другие формы лептоспироза;
  • А27.9 Лептоспироз неуточнённый.

По наличию осложнений:

  • без осложнений;
  • с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие). [1][5]

Заражаться люди могут одинаковым путем, однако течение заболевания будет отличаться. В медицинской практике выделяют две формы зоонозного недуга – безжелтушная (не изменяется цвет покрова, отсутствуют поражения печени) и желтушная (проявляется желтуха, нарушается функциональность железы).

В зависимости от тяжести клиники патологию делят на три степени тяжести. Это легкая – отсутствует выраженное поражение внутренних систем, органов, среднетяжелая – лептоспироз у людей протекает 10-15 дней, заканчивается самостоятельным восстановлением.

Третья – самая тяжелая степень. Она всегда приводит к осложнениям, серьезным поражениям печени.

Лептоспироз у человека последовательно проходит несколько стадий развития:

  1. Период инкубации.
  2. Начальные проявления заболевания в течение 1 недели.
  3. Пик симптоматики (примерно 14 дней).
  4. Период восстановления (2 недели).

Симптомы у человека

Во время инкубационного периода возбудитель размножается. По его завершению зародыши проникают в лимфатическую систему, оседают во внутренних органах. Чаще всего бактерии селятся в почках, печени, легких и селезенке.

Когда количество микроорганизмов доходит до критического уровня, то они попадают в кровеносную систему, проявляется симптоматика. Длительность периода инкубации 2-30 дней, обусловлена количеством лептоспир, которые попали в организм.

На фоне лептоспироза проявляются симптомы у пациентов:

  • Стремительное увеличение температуры до 39-40 градусов.
  • Сильный озноб.
  • Мышечная и суставная боль.
  • Непрекращающаяся головная боль.
  • Слабость, вялость, разбитость.
  • Тошнота, рвота.
  • Потеря аппетита.
  • Постоянное желание пить.
  • Частое биение сердца.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Температура держится в пределах 39-40 градусов около 11 дней, после резко нормализуется без видимой причины. Спустя 2-3 дня у некоторых больных увеличивается повторно, снова держится несколько дней. Иногда температура держится на уровне субфебрильных значений.

На следующем этапе патологического процесса проявляются симптомы:

  1. Гиперемия кожного покрова (лица, верхней части грудной клетки, шеи).
  2. Лопаются капилляры в глазах («эффект красных глаз»).
  3. Увеличение лимфатических узлов, болезненность.
  4. Высыпания на поверхности кожи.

Инкубационный период короткий – до 4-х суток. При тяжелом течении высока вероятность ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). У пациента формируются диссеминированные сгустки крови в кровеносных сосудах в комбинации с несвертываемостью биологической жидкости, что приводит к массивному кровоизлиянию.

На фоне лептоспироза страдает сердечно-сосудистая система. Увеличивается частота сердцебиения, понижаются показатели артериального давления. Иногда возникает миокардит – поражение сердечной мышцы.

Человек обладает высокой восприимчивостью к данной разновидности инфекции. После перенесенной патологии формируется продолжительный и стойкий иммунитет, однако, специфический только для этого вида бактерий. По этой причине человек может заражаться повторно лептоспирами с другой антигенной структурой.

После выздоровления долгое время сохраняются такие симптомы как мышечная слабость, ухудшение зрительного восприятия, эмоциональная нестабильность, нарушение сна.

Поражение печени

В тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность. Если высокая концентрация бактерий именно в железе, то всегда проявляется желтуха. Изначально желтеют белки глаз, после кожа и слизистые оболочки. Длительность желтушного периода до 2-х недель.

Увеличивается в крови уровень билирубина, урина становится темного окраса. Фекалии обесцвечиваются, проявляется гепатомегалия (увеличения печени в размерах). При пальпации проекции печени возникает сильный болевой синдром. Вместе с печенью увеличивается селезенка. Некоторые пациенты жалуются на зуд кожного покрова.

По выраженность желтухи можно судить о степени поражения печени – чем более явная желтизна, тем больше пострадала железа.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Для успешного лечения важно своевременно провести диагностику, чтобы избежать перехода в токсическую стадию.

Для определения лептоспироза исследуют:

  • мочу, демонстрирующую присутствие бактерий;
  • кровь, показывающую наличие антител к лептоспирам.

Опасные последствия и осложнения

  • поражения глаз;
  • печеночная кома;
  • почечная недостаточность;
  • кровотечения;
  • нарушение зрения;
  • нарушения со стороны сердца;
  • параличи, парезы;
  • инфекционно-токсический шок;
  • менингит;
  • вторичная пневмония,
  • абсцесс,
  • пролежни.

Высокая смертность фиксируется из-за почечных или печеночных нарушений, и составляет она около 60%.

Если осложнения и проявления желтухи отсутствуют, то прогноз благоприятный.

Смерть может наступить из-за того, что отказали печень или почки, менингоэнцефалита или проблем с легкими, недостаточной или не вовремя оказанной медицинской помощи и ослабленного состояния организма.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Сегодня смертность от заболевания не превышает 1-2%.

Увеличение этого показателя до 15-20% может происходить только в период массового заболевания.

Осложнения лептоспироза представляют опасность для жизни. Возникшие по ходу заболевания почечная и печеночная недостаточность могут привести к коме. Если во время болезни развивается пневмония, она протекает тяжело. В 1-3% случаев наступает летальный исход.

Лептоспироз поражает мозг, что может привести к менингиту. Осложнения могут распространиться на органы зрения, вызвав заболевания глаз.

Заболевание может привести к параличу мышц, кровотечениям, шоковому состоянию, образованию пролежней.

  • острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
  • менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
  • миокардит;
  • пневмония;
  • ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
  • отит (воспаление уха);
  • у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
  • синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи). [1][2]

К наиболее частому осложнению относят острую почечную недостаточность. В ряде случаев проявляется ДВС-синдром, кровотечения в ЖКТ, глазные заболевания – увеит, иридоциклит, нарушение мозгового кровообращения, воспаление сердечной мышцы.

В качестве профилактических мероприятий рекомендуется мыть руки перед едой, кушать только хорошо прожаренное мясо, отказаться от употребления сырой воды, проводить антигельминтную терапию для домашних питомцев, уничтожать вредителей в доме (крыс, мышей).

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Самым частым осложнением болезни является почечная недостаточность. В тяжёлых случаях она способна развиться в первую же неделю, обеспечивая высокую смертность – более 60 %. Другими осложнением могут быть печёночная недостаточность, геморрагии в ткани лёгких, надпочечников, в мышцы, внутренние кровотечения.

Помимо прочего, возможно осложнения со стороны нервной системы: менингиты, менингоэнцефалиты. Осложнения со стороны органов зрения: ириты и иридоциклиты. Лептоспироз может способствовать присоединению вторичной бактериальной инфекции: вторичная пневмония, абсцессы, пролежни.

Печёночная дисфункция обычно не серьезная и легко обратима. Различные формы тромбоцитопении также диагностируются при лептоспирозе.

Основные последствия лептоспироза у человека:

  • самопроизвольный аборт у беременных;
  • острое повреждение почек;
  • тромбоцитопения;
  • печеночная недостаточность;
  • ДВС синдром;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • легочные кровотечения;
  • рабдомиолиз;
  • глазные нарушения, такие как хронический или рецидивирующий увеит, иридоциклит, хориоретинит;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых;
  • гипотензия; сосудистый коллапс может быть внезапным и летальным при отсутствии быстрого поддерживающего лечения;
  • острое нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние, мозговой артериит;
  • болезнь Кавасаки;
  • узловатая эритема;
  • миокардит;
  • редко сердечная недостаточность, но с неспецифическими изменениям на ЭКГ.

Основные формы лептоспироза

Эксперты сходятся в том, что лептоспироз проявляется двумя клиническими синдромами: желтушным и безжелтушным (существование третьего асимптоматического синдрома является предметом споров).

Желтушный лептоспироз, также известный как болезнь Васильева-Вейля — серьезное заболевание с полиорганным поражением или полным нарушением их функций.

Большинство инфекций, вызванных лептоспирозом, протекают бессимптомно или с незначительными проявлениями, а пациенты чаще всего не обращаются за медицинской помощью.

Если же сыпь все-таки присутствует, она зачастую быстро проходит, менее чем за 24 часа. Безжелтушный синдром длится около недели и его разрешение заканчивается появлением антител.

Проявления тяжелой инфекции развиваются через 1-3 дня, после того как миновали симптомы легкой формы. Если состояние прогрессирует в сторону тяжелой инфекции, могут поражаться внутренние органы, включая мозг, печень, почки, сердце и легкие.

Это может вести к развитию следующих симптомов:

  • желтушность;
  • отеки ног и рук;
  • грудные боли;
  • симптомы менингита или энцефалита, такие как головная боль, рвота и припадки;
  • чувство нехватки воздуха;
  • кашель с кровью.

Оставленное без лечения, данное заболевание может стать угрожающим жизни и привести к поражению мозга, почечной недостаточности, внутренним кровотечениям и нарушению легочной функции.

Вещества, выделяемые лептоспирами, повреждают стенки сосудов, вызывая обширные кровотечения. По тяжести геморрагического синдрома и степени поражения печени выделяют 2 формы заболевания:

  • геморрагическую;
  • желтушную.

По степени проявления симптомов выделяют следующие формы:

  1. Латентную. Животное не проявляет признаков лептоспироза, но является переносчиком, производя заражение других собак.
  2. Острую. Стремительное развитие болезни (2 суток), приводящее к быстрому отказу внутренних органов. Если животное болеет лептоспирозом в острой форме, то шанс выздоровления составляет 15% из 100.
  3. Подострую. В отличие от острой формы имеет менее выраженные симптомы и длится 10-20 суток, снижая риск летального исхода.
  4. Хроническую. Острые и подострые формы могут перетекать в хронический недуг, характеризующийся периодическими ремиссиями и обострениями на фоне ослабевания иммунной защиты. Полному излечению поддается у минимального процента собак.

Геморрагическая

По характеру течения геморрагическая форма, характеризующаяся сильным поражением печени, бывает острой или подострой. В группу риска входят взрослые собаки старше 5-летнего возраста.

У больного животного отмечается появление:

  • точечных кровоизлияний и язвочек на покрасневших слизистых оболочках;
  • алой не свернувшейся крови в фекалиях;
  • сокращением мочеиспусканий до полного отсутствия (постепенный отказ почек и печени);
  • судорог и сильной боли в области живота.

Из-за быстрой скорости развития лептоспироза высок риск летального исхода.

Желтушная

При данной форме наблюдается сильная желтушность кожного покрова и слизистых. Цвет кожи меняется не только на бесшерстных участках, но и под шерстью.

Вероятность смертельного исхода ниже по сравнению с геморрагической формой (55%), но общие признаки лептоспироза носят более яркий характер, приводя к сильным страданиям заболевшей собаки.

Диагностика лептоспироза: специфическая и не специфическая

Для успешного лечения лептоспироза важно вовремя его распознать и начать лечение как можно скорее. Опытным специалистам достаточно увидеть первые симптомы болезни, чтобы диагностировать заболевание. Однако лабораторная диагностика также очень важна. Она обязательно проводится для определения скрытой формы недуга. При обнаружении болезни диагностика крови помогает установить уровень тяжести заболевания и контролировать эффективность лечения.

Лабораторная диагностика при лептоспирозе включает анализы:

  • крови;
  • мочи;
  • выделений из половых органов.

Кровь исследуют на наличие антител к патогенным бактериям, моча и выделения идут на посев и анализ под микроскопом на наличие возбудителей. Анализы больного животного сдаются еженедельно.

  • желтушная кожа;
  • желтушность склер (возможны кровоизлияния в конъюнктиву);
  • одутловатость и покраснение лица, шеи и верхней половину туловища;
  • увеличение лимфоузлов (поднижнечелюстные, шейные);
  • полиморфная кореподобная или краснухоподобная (крайне редко скарлатиноподобная) сыпь, располагающаяся на конечностях и туловище;
  • герпетическая сыпь на носу и губах;
  • кровоизлияния в мягкое небо, гиперемия миндалин и задней стенки глотки.

Высокоспецифичным признаком являются жалобы на боли в пояснице и икроножных мышцах, а также развитие тромбогеморрагических синдромов (кровотечения из носа, десен,  кровоизлияния после уколов).

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

При пальпации выявляются увеличенные, болезненные печень и селезенка, а также резкая болезненность в икроножных мышцах.

Отмечаются брадиаритмия, артериальная гипотензия, приглушенность сердечных тонов, появление различных шумов. Возможны признаки диффузного поражения сердечной мышцы на электрокардиограмме.

При развитии пневмонии пациенты жалуются на боли в груди, одышку, кашель. Отмечается притупление легочного звука при перкуссии.

Развитие воспаления мозговых оболочек сопровождается появлением менингеальных знаков и специфических изменений в ЦСЖ (ликвор).

В анализах мочи отмечают протеинурию, цилиндрурию, гематурию, может обнаруживаться почечный эпителий. Отмечается снижение или отсутствие диуреза.

В крови увеличен билирубин, АЛТ и АСТ, калий, мочевина и креатинин. В общем анализе крови характерно высокое СОЭ, развитие нейтрофильного лейкоцитоза, анэозинофилия, тромбоцитопения, анемия.

дифференциальная диагностика лептоспироза и гепатита
Дифференциальная диагностика лептоспироза и гепатита

Специфическая диагностика провидится бактериоскопически, бактериологически, биологически и серологически.

В первые несколько дней заболевания возможно обнаружение возбудителя при проведении темнопольной микроскопии крови, а в дальнейшем – мочи и спинномозговой жидкости.

Диагностика при помощи посевов является более достоверным, однако лептоспиры растут крайне медленно, поэтому данный метод не подходит для быстрой диагностики.

Золотым стандартом диагностики лептоспироза считается именно серологическое исследование. С этой целью выполняется РМА (реакция микроагглютинации), так как она отличается максимальной специфичностью и высокой чувствительностью. Помимо подтверждения диагноза, данный метод позволяет уточнить серогруппу возбудителя.

Серологический анализ на лептоспироз у человека информативен с седьмого (редко с четвертого) дня болезни, с появлением в крови больного антител к возбудителю.

Также, высоко информативен иммуноферментный анализ (ИФА) или ПЦР. Анализ ПЦР информативен даже на фоне антибактериальной терапии и может применяться с первых суток заболевания.

диагностика лептоспироза
Алгоритм диагностики лептоспироза

Проведение лабораторных исследований позволяет врачу определить лептоспироз даже при стертых формах заболевания. Ориентировочный комплекс необходимых исследований выглядит так:

  1. Общий анализ мочи (определяются гематурия, цилиндры, желчные пигменты);
  2. Клинический анализ крови (определяются нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, уменьшение количества тромбоцитов);
  3. Биохимический анализ крови (увеличение билирубина, а также ферментов АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, КФК, снижение уровня протромбина, увеличение времени свертываемости крови);
  4. Анализ спинномозговой жидкости (определяются нейтрофильный или смешанный плеоцитоз, повышенное содержание белка, эритроциты);
  5. Серологические методы ELISA, РА, РНГА (позволяют определить специфические антитела к лептоспирам с последующим нарастанием их титров);
  6. Бактериоскопия (выявление лептоспир в крови, спинномозговой жидкости, моче);
  7. ПЦР (позволяет выявить ДНК лептоспир в биологических материалах пациента).
  • клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
  • общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
  • биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
  • люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);
  • бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);
  • пассажи на животных;
  • серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
  • ПЦР диагностика;
  • микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);
  • биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
  • ЭКГ (диффузные поражения). [2][4]

При внешнем осмотре врач выявляет пожелтение кожи, увеличение лимфатических узлов, присутствуют мелкие очаги кровоизлияний. При пальпации проекции печени больной жалуется на боль.

На фоне инфекционного процесса изменяются показатели крови. Увеличивается содержание лейкоцитов, ускоряется распад эритроцитов. Это свидетельствует о воспалении. Есть признаки анемии – малая концентрация эритроцитов, гемоглобина.

Биохимическое исследование показывает степень поражения почек и печени. Повышение билирубина, АЛТ и АСТ говорят о разрушении печеночных клеток. Чрезмерное количество мочевины и креатина наблюдается при снижении функциональности почек.

Диагностика может включать в себя:

  • ИФА и ПЦР – с помощью методик обнаруживают антитела к возбудителю, что позволяет подтвердить предполагаемый диагноз.
  • Посредством УЗИ оценивают размеры, форму и структуру печени, селезенки, выявляют очаги кровоизлияния.

Выращивание лептоспир в питательной среде практикуется редко, поскольку методика занимает много времени, стоит дорого.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Лептоспироз во время диагностики отличают от заболеваний, которые имеют схожие клинические признаки. К ним относят грипп, сыпной тиф, тропическую малярию, геморрагическую и желтую лихорадку, вирусный гепатит C.

Для общего анализа крови при лептоспирозе характерна картина бактериальной инфекции – лейкоцитоз с нейтрофильным преобладанием, повышение СОЭ. Период разгара может снижаться содержание эритроцитов и концентрация эозинофилов и тромбоцитов.

В качестве анализа состояния органов и систем применим биохимический анализ крови (отмечают признаки функциональных нарушений в работе печени), анализ мочи (может обнаруживаться микрогематурия, признаки желтухи). При геморрагическом синдроме проводят исследование свертываемости — коагулограмму. При поражении почек больного лептоспирозом консультирует нефролог, проводится УЗИ почек. Менингиальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции.

Специфическая диагностика заключается в бакпосеве крови (лептоспиры могут обнаруживаться в капле крови при микроскопии), в некоторых случаях производят выделение возбудителя и бакпосев на питательных средах. Ввиду длительного роста культуры лептоспиры посев имеет значение для ретроспективного подтверждения диагноза.

Серологическая диагностика производится с помощью РНГА и HCR в парных сыворотках. Титр антител начинает нарастать в разгар заболевания, второй анализ берут в период реконвалесценции. Высокоспецифичной и чувствительной методикой диагностики лептоспироза является выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР.

Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

Наличие в организме кошки возбудителя лептоспироза можно обнаружить, проведя лабораторное исследование. Самым точным методом считается микроагглютинация (МАТ). С ее помощью можно с высокой степенью вероятности обнаружить антитела к паразиту в организме животного. Также специалист проведет диагностику:

  • ПЦР;
  • анализ мочи и крови;
  • изучит мазок кошки.

Дополнительно ветеринар может назначить УЗИ печени и почек у кошки. Лептоспироз передается человеку и может вызвать опасные последствия для здоровья не только самого животного, но и владельца. Поэтому специалисты ветеринарных клиник особенно тщательно проводят исследование при подозрении на эту болезнь.

«Собачью лихорадку» необходимо дифференцировать от целого ряда других заболеваний. На первой стадии исключаются грипп, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тифопаратифозные болезни, Ку-лихорадка. Например, в отличие от гриппа, при лептоспирозе не наблюдаются катаральные явления верхних дыхательных путей, а развитие желтухи происходит иначе, чем при гепатите.

Клиническая картина и жалобы больного способны вызвать подозрения в заболевании лептоспирозом. Врач даст направление на лабораторные методы диагностики. В первую очередь это анализ крови. Формула крови, уровень ее компонентов при лептоспирозе меняется. Значительно повышается уровень СОЭ, меняется лейкоцитарная формула (в крови появляется избыточное количество нейтрофилов). Важной частью диагностики является анализ мочи, который часто обнаруживает белок в урине, повышение уровня лейкоцитов.

Специфический метод диагностики – это выявление возбудителя, а также антител к нему. С этой целью осуществляется забор не только крови и мочи, но также цереброспинальной жидкости. На основе этих биоматериалов делаются биологические пробы.

Неспецифическим методом диагностики является анализ обстоятельств, потенциально опасных инфицированием. Играет роль профессия пациента и его деятельность в течение последних 1-2 недель, связанная с работой, отдыхом на природе, контактам с животными, их мочой, калом, пребыванием в заболоченной местности. Среди предпосылок заражения также употребление в пищу немытых, необработанных продуктов, загрязненных экскрементами животных, сточными водами.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector