Смешанные герминогенные опухоли
В эту группу входят новообразования, состоящие из нескольких элементов герминогенных опухолей, один или более из которых не представляют собой
В таком случае диагноз семиномы неправомерен, даже если опухоль преимущественно представлена этим компонентом.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Смешанные опухоли встречаются в 69% случаев.
Самые распространенные комбинации: тератома и эмбриональный рак; семинома и эмбриональный рак; тератома, эмбриональный рак, опухоль желтого мешка; эмбриональный рак, тератома, хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома, семинома; тератома и семинома. Несмотря на то что семинома с клетками синцитиотрофобласта смешанная опухоль, она классифицируется как вариант семиномы из-за сходного течения и терапии.
Поверхность смешанных герминогенных опухолей часто пестрая с очагами некроза и кровоизлияния. Микроскопически опухоль представлена различными участками. Часто опухоль желточного мешка граничит с очагами эмбрионального рака.
Полиэмбриома — одна из форм смешанных опухолей, которая содержит мелкие эмбриональные тельца. Тельца состоят из кубических или призматических эмбриональных стромальных клеток, иногда располагающихся в несколько рядов, клеток эмбрионального рака, вентрального и дорсального компонентов желточного мешка, формирующих желточный пузырек и амниотическое пространство.
Эмбриональные тельца окружены миксоматозной хорошо васкуляризованной тканью, что также характерно для опухолей желточного мешка. В некоторых случаях амниотический эпителий имеет признаки плоскоклеточной или кишечной дифференцировки, а в зоне мешка — гепатоидной.
В смешанных герминогенных опухолях можно обнаружить не полностью сформировавшиеся эмбриональные тельца. Диффузная эмбриома представлена полями эмбрионального рака и опухоли желточного мешка.
Список сокращений
IGCCCG – International Germ Cell Cancer Collaborative Group
АФП – альфа-фетопротеин
ВГННТ – внутрипротоковая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа
ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МРТ – магниторезонансная томография
НС-ЗЛАЭ – нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия
ОФЭ – орхофуникулэктомия
ПЭТ-КТ позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ
УЗИ ультразвуковое исследование
ХГЧ – ?-субъединица хорионического гонадотропина человека
ЭКГ – электрокардиография
1. Sharpe RM, Skakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993,341:1392-1395. .
2. Garner, M. J., Turner, M. C., Ghadirian, P. {amp}amp; Krewski, D. Epidemiology of testicular cancer: an overview. . [book auth.] . Int. J. Cancer (2005) 116 331–339.
3. Chieffi P, Franco R, Portella G. Molecular and cell biology of testiculargerm cell tumors. . Int Rev Cell Mol Biol 2009;278:277–308. .
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
4. Hemminki K, Chen B. Familial risks in testicular cancer as aetiological clues. . Int J Androl. 2006 Feb; 29(1):205-10. .
5. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer.2013 Apr;49(6):1374-403. .
6. International Germ Cell Collaborative Group. . International Germ Cell Consensus Classification: A prognostic Factor-Based Staging System for Metastatic Germ Cell Cancers. J. Clin Oncol, 1997, 15: pp 594-603. .
7. J. Oldenburg, S. D. Foss?, J. Nuver, et al. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi125–vi132, 2013.
8. Трякин А.А., Федянин М.Ю., Буланов А.А., с соавт. Метастазы герминогенных опу-холей в головной мозг. Опыт Российского онкологического центра. Онкоурология, 2013 (4): с.59-71.
9. Harland SJ, Cook PA, Fossa SD, et al. Intratubular germ cell neoplasia of the contralateral testis in testicular cancer: defining a high risk group. J Urol. 1998 Oct;160(4):1353-7.
10. C. Kollmannsberger, T. Tandstad, P. Bedard, et al. Characterization of relapse in patients with clinical stage I (CSI) nonseminoma (NS-TC) managed with active surveillance (AS): A large multicenter study. . J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 4503). .
11. Tandstad T., Cavallin-Stahl E., Dahl O, et al. One course of adjuvant BEP in clinical stage I, nonseminoma: Mature and expanded results from the SWENOTECA group. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 4553). .
12. Albers, P. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I NSGCT: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study. J Clin Oncol. — 2008. — 26(18). — P. 2966-72.
13. de Wit, R, J.T. Roberts, P.M. Wilkinson et al. Equivalence of Three or Four Cycles of Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin Chemotherapy and of a 3- or 5-Day Schedule in Good-Prognosis Germ Cell Cancer: A randomized trial of EORTC and MRC /. // J Clin Oncol. — 2001. — P. 1629-1640. .
14. А.А., Трякин. Лекарственное и комбинированное лечение несеми-номных герминогенных опухолей у мужчин. Диссертация … доктора медицин-ских наук: 14.00.12. ; [Место защиты: ФГБУ “РОНЦ им. Н.Н.Блохина” МЗ РФ] — Москва, 2015. — 254 с.
15. Трякин А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б. с соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению гер-миногенных опухолей яичка. Злокачественные опу-холи. – 2016. – №4, спецвыпуск 2, – С. 353-366.
16. Feldman DR, Lorch A, Kramar A, et al. Brain Metastases in Patients With Germ Cell Tumors: Prognostic Factors and Treatment Options-An Analysis From the Global Germ Cell Cancer Group. J Clin Oncol. 2016 Feb 1;34(4):345-51.
17. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C et al. 2-18Fluoro-deoxy-d-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol 2004; 22: 1034–1039.
18. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al. Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell Cancer. . J Clin Oncol, 2000, 18, (12): 2413-2418. .
19. Mead GM, Cullen MH, Huddart R, et al. A phase II trial of TIP (paclitaxel, ifosfamide and cisplatin) given as second-line (post-BEP) salvage chemotherapy for patients with metastatic germ cell cancer: a medical research council trial. Br J Cancer 2005; 93: 178–184. .
20. P.J. Loehrer, R. Gonin, C.R. Nichols, et al. Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol, 16 (1998), pp. 2500–2504.
Приложение В. Информация для пациентов
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
Отсутствует.
Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с химиотерапевтом.
1) При повышении температуры тела 38°C и выше:
- Рекомендовано применение прием противомикробной терапии по рекомендации химиотерапевта.
2) При стоматите:
- Диета – механическое, термическое щажение;
- Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
- Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта.
3) При диарее:
- Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;
- Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.
4) При тошноте:
- Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.
1.2 Этиология
Причина возникновения герминогенных опухолей до сих пор четко не установлена. Сообщается о повышении риска возникновения опухолей при экзогенной гиперэстрогении (внутриутробной на фоне гестозов, поступление с пищей фитоэстрогенов) (1). Факторами, ассоциированными с возникновением герминогенных опухолей, являются крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз), бесплодие (риск повышается в 10-20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии, наличие герминогенной опухоли у родственника первой степени родства (риск повышается в 5-10 раз) (2) (3) (4).
1.3 Эпидемиология
Герминогенные опухоли являются редким заболеванием, составляя около 0,5% от всех опухолей у мужчин. Однако в возрастной группе 20-25 лет наряду с лимфомами являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями. В ?90% они локализуются в яичке (составляя до 95% всех злокачественных опухолей яичка), реже в забрюшинном пространстве, переднем средостении или головном мозге.
1.4 Кодирование по МКБ 10
C38.1 Переднего средостения;
C38.2 Заднего средостения;
C38.3 Средостения неуточненной части;
C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
C48.0 Забрюшинного пространства;
C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
C62.0 Неопустившегося яичка;
C62.1 Опущенного яичка;
C62.9 Яичка неуточненное.
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)
- внутрипротоковая герминогенная неоплазия неспецифического типа;
- семинома (варианты – семинома с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная семинома и сперматоцитарная семинома с саркомой);
- эмбриональный рак;
- опухоль желточного мешка;
- трофобластические опухоли (варианты – хориокарцинома, монофазная хориокарцинома, трофобластическая опухоль места крепления плаценты);
- тератома (варианты – дермоидная киста, монодермальная тератома, тератома с соматической малигнизацией);
- смешанные опухоли (с более, чем одним гистологическим вариантом).
1.6 Стадирование
Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствие с классификацией TNM, а внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка – по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
1.6.1 Стадирование опухолей яичка по системе TNM7 (2009)
Т – Первичная опухоль
За исключением pTis и pT4, когда для целей классификации выполнение орхофуникулэктомии (ОФЭ) не является абсолютно необходимым, степень распространения первичной опухоли классифицируется после ОФЭ.
pTX – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без ОФЭ применяется категория pTх);
pT0 – Первичная опухоль не определяется (например, гистологически – рубец в яичке);
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
pTis – Внутрипротоковая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа (ВГННТ, бывшая carcinoma in situ);
pT1 – Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой / лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку;
pT2 – Опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая / лимфатическая инвазия, или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку;
pT3 – Опухоль распространяется на семенной канатик с или без сосудистой/лимфатической инвазии;
pT4 – Опухоль распространяется на мошонку с или без сосудистой /лимфатической инвазии.
N – Регионарные лимфатические узлы
К регионарным относятся забрюшинные и подвздошные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы являются для опухолей яичка отдаленными и поражаются редко. Однако, если у пациента нормальные пути лимфооттока были нарушены вследствие ранее выполненных оперативных вмешательств в паховой области (низведение яичка, грыжесечение и др.), то метастазы в паховые лимфоузлы в данном случае стадируются как регионарные.
NX – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 – Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2см в наибольшем измерении;
N2 – Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5см в наибольшем измерении;
N3 – Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5см в наибольшем измерении.
pNX – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
pN0 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;
pN1 – Имеются метастазы до 2см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов;
pN2 – Имеются метастазы до 5см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов или распространение опухоли за пределы узла;
pN3 – Метастазы в лимфатических узлах более 5см в наибольшем измерении.
МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – Нет признаков отдаленных метастазов;
М1а – Поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие;
М1b – Другие отдаленные метастазы.
Sх – Невозможна оценка маркеров сыворотки;
S0 – Уровни маркеров соответствуют норме;
S1 – ЛДГ {amp}lt;1,5xN и ХГЧ {amp}lt;5,000 (мМЕ/мл) и АФП {amp}lt;1,000 (МЕ/мл);
S2 – ЛДГ 1,5-10xN или ХГЧ 5,000-50,000 (мМЕ/мл) или АФП 1,000-10,000 (МЕ/мл);
S3 – ЛДГ {amp}gt;10xN или ХГЧ {amp}gt;50,000 (мМЕ/мл) или АФП {amp}gt;10,000 (МЕ/мл).
Таблица 1. Группировка по стадиям в соответствие с классификацией TNM7 (2009).
| Стадия | Критерий T | Критерий N | Критерий M | Критерий S |
| Стадия 0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
| Стадия IА | pT1 | N0 | М0 | S0 |
| Стадия IB | pT2-4 | N0 | М0 | S0 |
| Стадия IS | pTлюбая | N0 | М0 | S1-3 |
| Стадия IIА | pTлюбая | N1 | М0 | S0-1 |
| Стадия IIB | pTлюбая | N2 | М0 | S0-1 |
| Стадия IIC | pTлюбая | N3 | М0 | S0-1 |
| Стадия IIIА | pTлюбая | Любое N | M1, M1a | S0-1 |
| pTлюбая | Любое N | |||
| Стадия IIIB | pTлюбая | pN1-3 | M0 | S2 |
| pTлюбая | Любое N | M1a | S2 | |
| Стадия IIIC | pTлюбая | pN1-3 | M0 | S3 |
| pTлюбая | Любое N | M1a | S3 | |
| pTлюбая | Любое N | M1b | Любое S |
1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Таблица 2. Классификация IGCCCG (для опухолей IS, II и III стадиями TNM, первичных опухолей забрюшинного пространства и средостения) (6).
| Клинико-морфологический вариант | Несеминома | Семинома |
| Прогностическая группа | Благоприятный прогноз 56% пациентов, 5-летняя общая выживаемость – 92% | |
| Клинико-лабораторная характеристика пациентов |
|
|
| Прогностическая группа | Промежуточный прогноз 28% пациентов, 5-летняя общая выживаемость – 80% | |
| Клинико-лабораторная характеристика пациентов |
|
|
| Прогностическая группа | Неблагоприятный прогноз 16% пациентов, 5-летняя общая выживаемость – 48% | |
| Клинико-лабораторная характеристика пациентов |
| Варианта неблагоприятного прогноза для семиномы не предусмотрено |
* ВГН – верхняя граница нормы.
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендовано выполнение УЗИ яичек (датчик 7,5МГц), позволяющий непосредственно визуализировать опухоль (7).
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)
- Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием (7).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)
2.5 Иная диагностика
- Рекомендуется гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
- Гистологическое строение опухоли в соответствие с действующей классификацией ВОЗ. Желательно указание доли каждого компонента опухоли;
- Размеры опухоли;
- рТ (наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик);
- рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
- Наличие поражения края резекции семенного канатика (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- Наличие лечебного патоморфоза (если ранее проводилась химиотерапия) (7).
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIa).
