Доксициклин при боррелиозе схема лечения

Осложнения антибиотикотерапии иксодовых клещевых боррелиозов.

Лечение болезни Лайма определяется в основном клиническими проявлениями заболевания. Пероральное применение антибиотиков рекомендуется для ранней локализованной болезни. Внутривенные схемы лечения предназначены для пациентов с неврологическими симптомами (например, менингит), симптоматической сердечной болезнью или, в некоторых случаях, при устойчивом к препаратам артрите Лайма.

Многие специалисты рекомендуют доксициклин в качестве предпочтительного средства для перорального лечения. Это связано с тем, что доксициклин также активен в отношении других клещевых заболеваний (например, при человеческом гранулоцитарном анаплазмозе), который может быть у 10% пациентов с болезнью Лайма.

Взрослым назначают на выбор один из препаратов: 1) Доксициклин в дозе 100 мг перорально дважды в день. 2) Амоксициллин 500 мг перорально три раза в день. 3) Цефуроксима аксетил 500 мг перорально дважды в день. 4) Азитромицин 500 мг перорально один раз в день.

Детям назначают на выбор один из препаратов: 1) Доксициклин в дозе 4 мг/кг в день перорально в двух разделенных дозах (максимум 100 мг два раза в день) у детей восемь лет и старше. 2) Амоксициллин, 50 мг/кг перорально в день в течение трех разделенных дозах (до 500 мг на дозу). 3) Цефуроксима аксетил, 30 мг/кг перорально в день в два приема (не более 500 мг на дозу). 4) Азитромицин, 10 мг/кг перорально в день (не более 500 мг в сутки).

Продолжительность лечения антибиотиками: средняя – 14 дней (диапазон от 7 до 10 дней для азитромицина, от 10 до 21 дней для доксициклина; от 14 до 21 дней для амоксициллина или цефуроксима аксетила).

Доксициклин противопоказан женщинам в период беременности и кормления грудью, а также детям в возрасте до восьми лет. Макролиды рекомендуют лицам, которые не могут переносить приведенные выше антибиотики или у кого есть противопоказания к другим веществам. Цефтриаксон не рекомендуется применять перорально.

Стадия раннего распространения характеризуется сердечной (атриовентрикулярной блокадой или миоперикардитом), неврологическими заболеваниями (лимфоцитарный менингит, паралич лицевого нерва, и/или энцефалит).

Взрослым назначают на выбор один из препаратов: 1) Цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно, 2) Цефотаксим 2 г внутривенно каждые восемь часов. 3) Доксициклин, от 200 до 400 мг перорально в двух разделенных дозах в день.

Детям назначают на выбор один из препаратов: 1) Цефтриаксон, от 50 до 75 мг на кг внутривенно за день (максимум 2 г на дозу). 2) Цефотаксим, от 150 до 200 мг на кг в сутки внутривенно в три или четыре разделенных доз (максимум 6 г в день). 3) Доксициклин, от 4 до 8 мг на кг внутривенно в двух разделенных доз в день у детей восемь лет и старше (максимум 100 до 200 мг на дозу).

Сроки лечения составляют в среднем 14 дней: диапазон от 14 до 21 дней для цефтриаксона или цефотаксима и от 10 до 28 дней для перорального доксициклина.

Госпитализация и парентеральное лечение антибиотиками рекомендуется для пациентов с первой степенью атриовентрикулярной блокады и интервалом PR более 30 миллисекунд, а также для пациентов со второй или третьей степенью атриовентрикулярной блокады.

мигрирующая эритема

Пациентов с изолированным параличем лицевого нерва (т.е., нормальная спинномозговая жидкость) можно лечить с помощью 14-дневного курса антибиотиков, используемых для лечения мигрирующей эритемы.

Артрит без неврологического участия. Такие же пероральные антибиотики, которые используются для мигрирующей эритемы. Длительность применения – 28 дней. Пациенты с постоянным или периодически повторяющимся опуханием суставов после первоначальной терапии могут пройти еще другой четырехнедельный курса перорального приема антибиотиков (или от двух до четырех недель курс внутривенного цефтриаксона).

Неврологическое (энцефалит, энцефаломиелит, менингит или периферическая невропатия) с или без артрита. Такие же, как внутривенное введение антибиотиков, используемых для неврологических симптомов ранней диссеминированной стадии. Длительность применения – от 14 до 28 дней.

Некоторые доктора употребляют термин хроническая болезнь Лайма, чтобы описать сохранение неспецифических признаков и симптомов у пациентов с или без клинических или лабораторных признаков болезни Лайма. Они предполагают, что пациенты с так называемым синдром после болезни Лайма или устойчивым к антибиотикам артритом имеют латентную внутриклеточную инфекцию, эрадикация которой может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет терапии антибиотиками.

Критики этой позиции предполагают, что продолжающиеся симптомы могут быть объяснены аутоиммунной реакцией, которая инициирует связи между болезнью Лайма и некоторыми гаплотипами человеческого лейкоцитарного антигена. Хотя существуют споры относительно синдрома заболевания после Лайма и лечения хронической болезни Лайма, четыре рандомизированных клинических исследования не обнаружили никаких доказательств того, что длительное лечение антибиотиками приносит пользу.

(Обзор литературы)

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов обусловлена широким распространением заболевания как в мире, так и России (Коренберг Э.И., 1993, 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1996; Steere A.C., 1989; White D.J. et al., 1991), массовостью ежегодных новых случаев заболевания (Коренберг Э.И., 1996), полиморфизмом клинических проявлений (Деконенко Е.П. с соавт., 1991;

схема лечения болезни Лайма антибиотиками

Скрипникова И.А., 1992; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Лесняк О.М., 1995; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Воробьева Н.Н., 1998), способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Э.Л.

Активное изучение болезни началось более двух десятилетий назад, когда она была выделена в отдельную нозологическую форму (Steere A.C. et al., 1977). В 1982 году В.Бургдорфер доказал спирохетозную этиологию этого заболевания. В дальнейшем был выявлен антигенный полиморфизм возбудителя, что позволило Э.И.

Коренбергу (1996) обосновать существование в России целой группы этиологически самостоятельных заболеваний. При этом каждой конкретной инфекции присущи особенности патогенеза и клинических проявлений (Воробьева Н.Н., 1998). Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов обладают чувствительностью к антибиотикам.

Однако применяемые в настоящее время для лечения антибиотики не всегда дают хорошие результаты. Полное излечение при остром течении иксодовых клещевых боррелиозов в Северо-Западном регионе России наблюдается в 65,4 % (Дерюгин М.В., 1996) – 71,7 % (Усков А.Н., 1993). Заболевание характеризуется склонностью к рецидивам и хроническому течению.

До настоящего времени отсутствуют единые подходы к этиотропной терапии больных с иксодовыми клещевыми боррелиозами. Трудности лечения связаны с наличием в эндемичных районах различных геновидов боррелий, имеющих неодинаковую чувствительность к антибактериальным препаратам, а также с возможностью внутриклеточного расположения боррелий. Разнообразие клинических проявлений болезни в свою очередь требует дифференцированных, нередко существенно различающихся подходов к терапии.

Попытки лечения клещевых боррелиозов предпринимались еще задолго до открытия этиологического агента болезни. Так, С.Н.Давиденков и соавторы в 1952 году описали атипичные формы клещевого энцефалита, которые отмечались благоприятным течением, с длительно сохраняющимися псевдоневрастеническими жалобами.

Ю.К.Смирнов и соавторы (1977) отмечали, что местное лечение кольцевидной эритемы полуспиртовыми компрессами было неэффективным. 5 больных получили лечение левомицетином по 2,0 в сутки в течение 5 дней. У этой группы пациентов менее продолжительными были боли в зоне присасывания клеща, быстрее угасала эритема по сравнению с пациентами, не получавшими левомицетин. Сделаны выводы о возможности использования указанной терапии при клещевом энцефалите с сопутствующей кольцевидной эритемой.

Целенаправленное изучение вопросов этиотропной терапии больных с иксодовыми клещевыми боррелиозами началось со времени открытия возбудителя болезни. Этиотропная терапия проводилась антибиотиками с учетом чувствительности боррелий к определенным препаратам (Jonson R.C. et al., 1987, 1990; Philipson A., 1991; Alder J. et al., 1993; Fujita H. et al., 1995).

Было установлено, что in vitro рост B. burgdorferi ингибируется тетрациклином, доксициклином, амоксициллином, цефуроксимом, цефтриаксоном, цефотаксимом, эритромицином, азитромицином, имипенемом. Изучение чувствительности боррелий к антибиотикам различных групп показало устойчивость практически всех штаммов к гентамицину, амикацину, котримоксазолу (Mursik V.P.,1984).

Levin J.М. (1993), проводя изучение чувствительности B.burgdorferi к 11 антибиотикам различных групп in vitro выявил, что для цефтриаксона, кларитромицина, диритромицина MBCs = 0,5 -1,0 мкг/мл, а для доксициклина и амоксициллина этот показатель был в 2 – 4 раза выше. Несколько отличаются данные Preac-Mursic V. с соавт.

(1987), согласно которым эффективность различных антибиотиков in vitro в отношении нескольких штаммов B. burgdorferi показали относительно высокие минимальные подавляющие концентрации (МПК) пенициллина G. В отличие от пенициллина G (МПК90 – 4 мкг/мл), значение МПК для амоксициллина (0,5 мкг/мл), эритромицина (0,06 мкг/мл), тетрациклина (0,5 мкг/мл) и цефалоспоринов третьего поколения – цефтриаксона (0,06 мкг/мл) и цефотаксима (0,12 мкг/мл) гораздо ниже.

Стадии и симптомы болезни Лайма

Симптомы заболевания опорно-двигательного тракта являются наиболее распространенными проявлениями диссеминированного заболевания и могут произойти на ранней или поздней стадии заболевания. Общие проявления ранней стадии заболевания включают переходные симптомы артралгии или миалгии, которые могут включать в себя опухание суставов.

Артрит, как правило, является проявлением поздней стадии заболевания; его диагностируют примерно у 60% нелеченных пациентов. Примерно через шесть месяцев после инфицирования у пациентов отмечаются боли в суставах и их отечность, что обусловлено воспалением. Хронический артрит в первую очередь поражает колени и бедра.

Неврологическое вовлечение, которым страдает до 15% нелеченных пациентов, может включать в себя лимфоцитарный менингит, черепно-мозговые невропатии (в основном односторонний, но редко двусторонний паралич лицевого нерва), моторную или сенсорную радикулоейропатию, мозжечковую атаксию и миелит. У пациентов могут проявляться изменения психического состояния, головные боли и боли в области шеи ( ее тугоподвижность).

Была описана классическая триада менингита, черепной невропатии и радикулонейропатии, хотя эти заболевания не всегда встречаются вместе. Редко, на поздних стадиях болезнь может проявляться подострая энцефалопатия или полинейропатия аксонов, что обычно проявляется как измененное мышление, когнитивные нарушения, бессонница или изменения личности.

Поражение сердца, как правило, происходит в течение одного-двух месяцев после заражения (диапазон менее чем за одну неделю до 7 месяцев). Лайм кардит является менее частым осложнением системного заболевания, происходящий приблизительно у 4-10% пациентов. Он может проявляться болью в грудной клетке, одышкой при физической нагрузке, утомляемостью, учащенным сердцебиением или обмороками;

часто включает в себя некоторую форму атриовентрикулярного блока. Исследование 105 больных с Лайм кардитом показало, что у 49% была атриовентрикулярная блокада третьей степени, у 28% – некоторая форма  атриовентрикулярной блокады второй или первой степени, а у 23% не было нарушения проводимости. Другие менее распространенные проявления включают миоперикардит и сердечную недостаточность.

Болезнь Лайма может прогрессировать до поздней стадии от нескольких месяцев до нескольких лет после первоначального укуса клеща. Эти осложнения отличаются от того, что недавно было названо «пост-Лайма синдром», для которого характерны неспецифические симптомы (например, усталость).

Клинический диагноз болезни Лайма может быть простым у пациентов с историей воздействия клещей и появления характерной красноты – мигрирующей эритемы. Сыпь при мигрирующей эритеме имеет вид расширяющейся красной макулы или папулы, которая должна в размере составлять не менее 5 см. Согласно руководящим принципам общества инфекционных болезней Америки (IDSA), мигрирующая эритема является единственным достаточным клиническим проявлением, чтобы поставить диагноз болезни Лайма при отсутствии лабораторного подтверждения.

Ряд заболеваний напоминают мигрирующую эритему. Тем не менее, быстрое и длительное расширение эритематозного поражения является уникальным для мигрирующей эритемы. Поражения чаще всего возникают при различных локализациях, которые являются необычными для целлюлита и других имитирующих мигрирующую эритему заболеваний (например, спины, паха, живота, подмышечных впадин, подколенных ямок). Таким образом, полное обследование кожи должно быть выполнено перед исключением мигрирующей эритемы.

Диагностическое тестирование для определения болезни Лайма

В лаборатории могут быть использованы прямые и косвенные подходы, чтобы помочь в диагностике болезни Лайма. Прямые методы включают культуру или методы, которые обнаруживают B. burgdorferi – специфические белки или нуклеиновые кислоты, в то время как косвенные методы включают выявление антител. Хотя культура остается диагностическим стандартом, она обычно не доступна.

IDSA рекомендует серологию в качестве предпочтительного начального диагностического теста. В настоящее время CDC рекомендует протокол двухуровневого использования иммуноферментного анализа на начальном этапе, а затем в более конкретном Вестерн-блоттинге для подтверждения диагноза, когда образцы анализа положительны или сомнительны.

Тестирование полимеразной цепной реакции имеет самую высокую чувствительность при болезни Лайма в синовиальных пробах жидкости у пациентов с нелеченным артритом Лайма. IDSA рекомендует испытывать полимеразную цепную реакцию в качестве опции для отдельных пациентов с поздним артритом Лайма или неврологической болезнью Лайма, но предпочитает тестирование на наличие антител из образцов цереброспинальной жидкости. Испытание антигена мочи при болезни Лайма имеет высокую ложноположительную реакцию и, как правило, не рекомендуется.

Врачи должны понимать причины ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, которые часто приводят к ошибочной диагностике и ненужной антибактериальной терапии. Иммуноглобулины М (IgM) и IgG вырабатываются в ответ на B. Burgdorferi. Но они могут сохраняться в течение многих лет после стандартной антибактериальной терапии;

эти постоянно повышенные уровни не являются признаком неэффективности лечения или хронической инфекции. Текущие руководящие принципы не рекомендуют проводить повторное серологическое тестирование для документирования эффективности лечения. Новый IgG иммуноферментный анализ (называется C6-пептидный анализ) имеет сопоставимую чувствительность и специфичность по отношению к стандартному протоколу, но необходима дальнейшая оценка для определения оптимального использования этого теста.

Осложнения антибиотикотерапии иксодовых клещевых боррелиозов.

Г.П.Иванова с соавторами (1997) эффективность антибиотикотерапии оценивали клинически: на основании длительности симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация, лимфаденит, радикулоалгии, парезы и артралгии), а также исходов инфекции (выздоровление, рецидивы или дальнейшее прогрессирование с вовлечением новых органов и систем) и определения антител к боррелиям до и после лечения.

А.С.Стир (1995) отмечал, что присутствие HLA DR 4 у больных с артритом ассоциировалось с неэффективностью антибактериальной терапии.

Muelleger R.R. с соавторами (1995) предложил контроль за лечением осуществлять при помощи постановки ПЦР с биоптатами кожи на границе с эритемой до и после лечения.

Лайковская Е.Э. и Лесняк О.М. (1994) реакцию Яриш-Герксгеймера отмечали у 30,4 % больных, получавших лечение на ранней стадии Лайм-боррелиоза зиннатом и у 15 % больных, лечившихся доксициклином. Они полагали, что эта реакция аналогична наблюдавшейся при лечении сифилиса и свидетельствовала об эффективности лечения.

Н.Д.Ющук (1996) также отмечала, что нередко на фоне применения антибиотиков наблюдалось выраженное обострение симптомов заболевания, известное под названием реакции Яриша-Герксгеймера и обусловленное массовой гибелью спирохет и выходом эндотоксина в кровь.

О.М.Лесняк (1995) появление реакции Яриша-Герксгеймера отмечала у 15,6 % больных Лайм – боррелиозом после начала антибиотикотерапии.

Ю.Н.Громыко (1996) при лечении пациентов с Лайм – боррелиозом с преимущественным поражением нервной системы на поздних стадиях болезни пенициллином и препаратами фторхинолонового ряда в первые сутки у 14,6 % пациентов отмечал некоторое ухудшение самочувствия с обострением клинических проявлений, напоминавшее реакцию Яриш-Герксгеймера.

Strominger M.B. с соавторами (1994) описали развитие реакции Яриша-Герксгеймера у 58 летней женщины с неврологическими и офтальмонейропатическими проявлениями болезни Лайма на фоне внутривенного применения цефтриаксона, которая выражалась в энцефалопатии, легкой лихорадке, утяжелении радикуломиелита, снижении остроты зрения. Лечение метилпреднизолоном оказало положительный эффект.

Trevisan G. et Stinco G. (1994) отмечали появление реакции Яриша-Герксгеймера при лечении Лайм боррелиоза джозамицином.

Riccabona M. et al. (1993) описали еще одно осложнение антибиотикотерапии – развитие холелитиаза. Холелитиаз, как результат побочного действия цефтриаксона, возник у 20 детей, больных болезнью Лайма из 43, получавших указанный препарат на протяжении не меньше 10 дней. Двое из них имели признаки внутрипеченочного холестаза, трое детей страдали от сильной боли в животе, пять детей имели песок в желчном пузыре без доказательства холелитиаза.

У остальных пациентов псевдохолелитиаз разрешился через 2 месяца. По мнению Sidorenko S.V. (1994), механизм холелитиаза заключался в выпадении в желчном пузыре слаборастворимой кальциевой соли цефтриаксона. После прекращения лечения преципитат постепенно растворялся. Этот эффект может приобретать клиническое значение у пациентов с патологией желчевыводящих путей.

Ettestad P.J. et al. (1995) также отмечали билиарные осложнения в виде холецистита и холелитиаза при лечении больных болезнью Лайма цефтриаксоном.

Strle F. et al. (1996) осложнения антибиотикотерапии в виде расстройства стула зарегистрировали у 21,4 % больных, фотосенсибилизации – у 11,9 % больных, получавших доксициклин.

развиваются рецидивы, заболевание принимает хроническое течение с латентными или манифестными формами. До настоящего времени не разработаны единые подходы к этиотропной терапии больных с этой патологией, отсутствуют четкие критерии для оценки эффективности проводимого лечения. Таким образом, литературные данные побуждают к разработке и апробации новых, более эффективных схем этиотропного лечения больных иксодовыми клещевыми боррелиозами.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал
Adblock detector